內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2017年第15期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第15期

問題索引：

一、【問題】高血壓急癥的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】高血壓急癥的處理？

三、【問題】繼發(fā)性高血壓的常見病因？

四、【問題】繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)？

具體解答：

一、【問題】高血壓急癥的臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天)血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或)收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。高血壓急癥可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯著升高為主，也可伴有舒張壓升高。發(fā)作時間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

二、【問題】高血壓急癥的處理？

【解答】處理

1.治療原則

（1)及時降低血壓:選擇適宜有效降壓藥物，靜脈滴注給藥，同時監(jiān)測血壓。

（2)控制性降壓：即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20%〜25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。

（3)合理選擇降壓藥:要求起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。

（4)避免使用的藥物:利血平肌內(nèi)注射的降壓作用起效較慢，短時間內(nèi)反復(fù)注射可導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，引起明顯嗜睡反應(yīng)。治療開始時也不宜使用強(qiáng)力的利尿藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過重。

2.降壓藥選擇與應(yīng)用

（1)硝普鈉:能同時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。開始時以10μg/min靜滴，一般臨床常用最大劑量為200μg/min。

（2)硝酸甘油:擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈。開始時以每分鐘5〜lOμg/min 速率靜滴，然后每5〜10分鐘增加滴注速率至每分鐘100〜200μg/min。

（3)尼卡地平:開始時從0.5μg/（kg • min)靜脈滴注，逐步增加劑量到10μg/（kg • min)。

（4)拉貝洛爾:開始時緩慢靜脈注射20〜lOOmg，以0.5〜2mg/min速率靜脈滴注，總劑量不超過300mg。

三、【問題】繼發(fā)性高血壓的常見病因？

【解答】常見病因

1.腎臟疾病 腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，先天性腎臟病變（多囊腎)，繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病、糖尿病腎病，腎淀粉樣變等)，腎動脈狹窄，腎腫瘤。

2.內(nèi)分泌疾病 Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥)，嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺性變態(tài)綜合征，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腺垂體功能亢進(jìn)，絕經(jīng)期綜合征。

3.心血管病變 主動脈瓣關(guān)閉不全，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎。

4.顱腦病變 腦腫瘤，腦外傷，腦干感染。

5.其他 妊娠高血壓綜合征，紅細(xì)胞增多癥，藥物。

四、【問題】繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)？

【解答】臨床特點(diǎn)

1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

2.腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥 本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特征，少數(shù)患者血鉀正常。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。

5.皮質(zhì)醇增多癥 主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

6.主動脈縮窄 主動脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致。

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