中級內科醫(yī)師考試輔導:神經系統(tǒng)檢查定位診斷

盡可能歸納為一病灶區(qū)（縱的部位為大腦、小腦、腦干、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭和骨骼肌，橫的部位是左右側，哪些傳導束、哪些皮質區(qū)、髓內外等）。若不能歸納為一病灶，盡可能歸納為數最少區(qū)域而病理性質相似者，為多發(fā)性病灶或彌漫性病變。若不能歸納為一病灶，病理性質難以相似者，再診斷為不同性質和不同部位的病變。再用定位鑒別診斷反面證明不是其他部位病變。

　�。ㄒ唬└杏X功能異常

　　確定損傷部位主要依靠確定感覺喪失的分布范圍，不同感覺障礙出現后（痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和關節(jié)位置覺）提示不同的神經纖維損害。

　　1.痛覺和溫度覺在周圍神經由小纖維傳導，由脊髓丘腦束傳遞。

　　2.關節(jié)位置覺和震動覺的傳導主要在脊髓后索中的粗神經纖維傳遞。

　　3.遠端感覺喪失提示周圍神經病，可以累及所有的感覺形式或具有一定的選擇性，取決于周圍神經內被累及的神經纖維直徑大小。單神經損害通過解剖的分布可以輕易確定，和神經根損害相比邊界較為明確，后者通常有一定的重疊。

　　4.脊髓損害的特征是有感覺障礙平面，即在損害平面以下出現感覺下降或缺失。

　　一側脊髓損害又稱Brown-S6quard綜合征，脊髓損害平面同側后索受損，而對側下肢脊髓丘腦柬損害。頸髓受損（如脊髓空洞癥或腫瘤等）可以選擇性引起痛溫覺受損，而關節(jié)位置覺和振動覺保留（分離性感覺障礙）。

　　5.一側腦干損害，可以引起分離性和交叉性感覺障礙，在損害同側的面部出現痛溫覺喪失，對側上下肢的感覺缺失。

　　6.腦干以上平面損害引起對側所有感覺的缺失。在大腦皮層，損害主要引起精細感覺和辨別覺受損（如兩點位置覺和實體辨別覺）。

　　（二）運動功能異常

　　力弱可由大腦皮層、放射冠、內囊、腦干、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭以及肌肉等任何部位病變而引起，確定是上運動神經元，還是下運動神經元損傷模式。

　　1.大腦皮層損傷引起手和腳所有運動出現障礙，肌張力可正�；蚪档汀�

　　2.上下肢近端的腱反射亢進提示上運動神經元損傷。

　　3.內囊、皮質脊髓束和腦干損害引起對側偏癱伴隨錐體柬征。偏癱同時伴有癲癇發(fā)作、認知能力下降或同位性偏盲，損害部位則多位于大腦半球。

　　4.顱神經麻痹（Ill～Ⅻ）出現在偏癱對側，提示損害位于顱神經麻痹側的腦干。

　　5.脊髓損害引起截癱（雙下肢）或者四肢癱（四肢），通過發(fā)現運動及反射平面加以確定（損害平面表現為下運動神經元損傷癥狀，而損害平面以下貝Ⅱ表現為上運動神經元損害癥狀）。

　　6.周圍神經病多表現為遠端型力弱（如足下垂或者手部無力），單神經病出現在外傷或者嵌壓（腕管綜合征），多個神經被累及（多發(fā)性單神經炎）常見于糖尿病。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com

　　上運動神經元損害從額葉中央前回的運動神經元，通過內囊、腦干到脊髓相應部位的前角細胞水平的運動傳導通路中，任何部位受損都可以引起上運動神經元癱瘓。上運動神經元性的無力

　　一般累及肌群，很少累及單塊肌肉。

　　1.典型錐體束分布的無力，在上肢主要累及生理性伸肌（肩關節(jié)外展，肘、腕和手指的伸肌、手部小肌肉），在下肢主要累及生理性屈�。ㄇ�髖、屈膝、踝背屈以及外翻），手指精細運動的喪失可能比總體上肌肉無力的程度更嚴重。

　　2.肌萎縮較輕微。

　　3.支撐肌群（如上肢屈肌和下肢伸�。┑募�張力增高（痙攣性），表現為對抗被動運動到一定程度突然放松（折刀樣感覺）。

　　4.腱反射亢進，反射非常活躍。足跖反射為伸性（Babinski征陽性）伴隨陣攣（快速背伸足可以誘發(fā)，正常少于3次，足跖屈時不出現），可以有Hoffmann反射陽性，被動輕彈一個手指（檢查者快速屈曲遠端指間關節(jié)）。

　　下運動神經元損害

　　由脊髓的前角細胞、神經根、神經叢以及周圍神經的損傷引起。肌無力的分布與相應受損的脊髓節(jié)段、神經根、神經叢或周圍神經一致。需要結合解剖知識、很好的肌肉檢查技術和臨床經驗來確定病變的部位，如橈神經的麻痹與C7神經根損害的鑒別，或者腓總神經麻痹和L5神經根的鑒別，相應肌肉出現萎縮、自發(fā)的不自主抽搐（肌柬震顫）、肌肉松軟、被動伸展抵抗力低（肌張力低下或柔軟）、腱反射下降或消失，跖反射還是屈性。和肌肉疾病的肌肉無力主要鑒別點是；肌肉病的無力呈對稱性下降，反射喪失比神經病者晚，不伴有感覺喪失。重癥肌無力導致的無力隨被累及的肌肉使用而惡化（易疲勞），幾乎沒有肌肉萎縮，反射正常，沒有感覺障礙。

　　肌肉無力分級（MCR分級）：

　　0級：沒有肌肉收縮

　　1級：肌肉收縮的輕微顫動

　　2級：有一些主動運動

　　3級：主動運動可以抵抗重力

　　4級：主動運動可以抵抗阻力

　　5級：正常肌力（以年齡而異）。

　　4級肌力覆蓋范圍較為廣泛，包括4-、4級和4+來表示能夠對抗輕度、中度以及重度阻力。應該避免粗略的描述，如“大概4／5級”來描述輕度四肢癱或肌病，最好記錄到所檢查的每一塊肌肉的力量差到什么程度以及最大肌力是多少。