關(guān)鍵詞：少陽(yáng)陽(yáng)明合病證或少陽(yáng)太陰合病證虛實(shí)相兼時(shí)仲景的巧妙處理
《
傷寒論》第一百零七條原文：傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本
柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也，先宜服
小柴胡湯以解外，后以柴胡加
芒硝湯主之。
一，文意。傷寒十三日：外感病已經(jīng)發(fā)生了十三天。
不解：外感病沒(méi)有解除。十三天了，太陽(yáng)證還沒(méi)有解除，原本內(nèi)傷的臟腑可能會(huì)更虛，這樣一來(lái)，所感外邪就會(huì)沿內(nèi)傷路線向內(nèi)傷臟腑轉(zhuǎn)移和發(fā)展，形成新的病證。
胸脅滿而嘔：胸脅部位脹滿，并且有嘔逆癥狀。這個(gè)癥狀，說(shuō)明少陽(yáng)經(jīng)有陽(yáng)邪結(jié)滯，是小柴胡湯證的表現(xiàn)。
日晡所發(fā)潮熱：日晡時(shí)就發(fā)生潮熱現(xiàn)象。日晡，申時(shí)。就是說(shuō)，每天中午3——5點(diǎn)左右，病家會(huì)感到潮熱。日晡為土，說(shuō)明陽(yáng)明腑有熱邪結(jié)滯。何也？陽(yáng)明腑者土臟也，內(nèi)有熱邪結(jié)滯，申時(shí)主土，此時(shí)陽(yáng)明腑熱像達(dá)到極致，故而上蒸而潮熱。到此，我們已經(jīng)明了病家既有少陽(yáng)證，又有
陽(yáng)明熱結(jié)證，這合起來(lái)就是
大柴胡湯證，也叫少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。如果讓我們還原一下此病家的發(fā)病過(guò)程，恐怕有兩種途徑：其一，少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)氣虛，外感風(fēng)邪，過(guò)了十三天，太陽(yáng)
傷風(fēng)證還沒(méi)有解除，導(dǎo)致少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)氣更虛，于是風(fēng)邪沿內(nèi)傷路線“太陽(yáng)經(jīng)——少陽(yáng)經(jīng)——陽(yáng)明經(jīng)”轉(zhuǎn)移和發(fā)展，形成大柴胡湯證；其二，少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)陰虛，外感溫邪，過(guò)了十三天，太陽(yáng)傷溫證還沒(méi)有解除，導(dǎo)致少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)陰更虛，于是溫邪沿內(nèi)傷路線“太陽(yáng)經(jīng)——少陽(yáng)經(jīng)——陽(yáng)明經(jīng)”轉(zhuǎn)移和發(fā)展，形成大柴胡湯證。
已而微利：大柴胡湯證形成后幾天又出現(xiàn)了輕度
腹瀉。已而，過(guò)了一段時(shí)間。
此本柴胡證：此�。ㄊ煲院蟮牟�)原本是一個(gè)大柴胡湯證。即少陽(yáng)陽(yáng)明熱結(jié)合病證。
下之以不得利：大柴胡湯證用大柴胡湯攻下，病當(dāng)會(huì)痊愈，不會(huì)再出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀。
今反利者：現(xiàn)在卻異常的出現(xiàn)了輕度腹瀉。本應(yīng)痊愈，卻未痊愈，出現(xiàn)了輕度腹瀉，故曰“反”。
知醫(yī)以丸藥下之：因而推斷，醫(yī)家不是用大柴胡湯攻下的，而是用丸藥攻下的。或問(wèn)：丸藥是什么藥？答曰：用
巴豆制作的丸劑。推而言之，丸藥代表的是熱性攻下劑。就是說(shuō)，醫(yī)家不察，將該病家的病辯成了陽(yáng)明腑寒結(jié)癥，認(rèn)為傷寒都是寒邪引起的，表證不解則入里成寒結(jié)癥，于是用了熱性攻下劑。由此可見(jiàn)，在仲景時(shí)代，諸如機(jī)械傷寒論家、經(jīng)傳學(xué)家就已經(jīng)存在，仲景為了糾正錯(cuò)誤，在他的書(shū)（《傷寒論》)中反復(fù)批評(píng)。
此非其治也：這不是正確的治療方法。此句是仲景對(duì)那些“機(jī)械傷寒論家、經(jīng)傳學(xué)家”的明確否定。
潮熱者，實(shí)也：潮熱是陽(yáng)明腑熱結(jié)證，因此是實(shí)證。而“已而微利”確實(shí)虛證，反應(yīng)醫(yī)家用丸藥攻下時(shí)，損傷了正氣。何種正氣？因內(nèi)傷在陰在氣，因而損傷的應(yīng)是氣和陰。這樣一來(lái)，病家現(xiàn)在的病情是虛實(shí)兼并。大柴胡湯是治熱邪實(shí)結(jié)癥的，對(duì)于這個(gè)虛實(shí)相間的少陽(yáng)陽(yáng)明合病證，顯然大柴胡湯不能再用。那怎樣治療呢？看一看仲景是怎么處理的。
先宜以小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之：先應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯解除少陽(yáng)經(jīng)所結(jié)之熱邪，再用柴胡加芒硝湯主治腹瀉癥。先用小柴胡湯有何用意？原來(lái)小柴胡湯不單是少陽(yáng)陽(yáng)邪結(jié)滯的專劑，而且是祛邪（清熱)補(bǔ)正（補(bǔ)氣)養(yǎng)陰的雙重方劑，先用小柴胡湯，既能清少陽(yáng)之邪熱，又能補(bǔ)少陽(yáng)陽(yáng)明之氣陰兩虛。這種治法，在《傷寒論》中叫和解。帶正氣恢復(fù)一些，再用柴胡加芒硝湯將少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)的邪熱徹底清除，所以說(shuō)“主之”。此法甚妙啊！
二，診斷意。本案為仲景借案說(shuō)教條。其學(xué)術(shù)意義有二。其一，明確界定了大柴胡湯是治療少陽(yáng)陽(yáng)明或少陽(yáng)太陰熱結(jié)實(shí)證的：若在陽(yáng)明加
大黃；若在太陰加
枳實(shí)。其二，當(dāng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病證或少陽(yáng)太陰合病證，出現(xiàn)了虛實(shí)相兼時(shí)，大柴胡湯不可用之。先用小柴胡湯和解，再用柴胡加芒硝湯兩經(jīng)清解。雖說(shuō)“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”，但遇到問(wèn)題，能如此巧妙處理的，除仲景外夫復(fù)何人？
附柴胡加芒硝湯方：
柴胡二兩十六銖
黃芩一兩
甘草一兩（炙) 生
姜一兩（切)
半夏二十銖（本云五枚，洗)
大棗四枚（劈) 芒硝二兩
上八味，以水四升，煮取二升，去渣，納芒硝，更煮薇沸，分溫再服。不解，更作
