經(jīng)方教學:關于“胸脅苦滿”的問題

一般所說的“胸脅苦滿”之類，左右有區(qū)別嗎？還是都一樣看待？單側不適與雙側不適有無區(qū)別？
左乳下肋部的不適（如飯后)，是當一般的“胸脅苦滿”看，還是當脾胃問題看？因為此處里面就是脾胃器官所在。
請教高明。

習慣說“胸脅苦滿”，而不是“胸肋苦滿”。脾胃在上腹，可包括左右脅下部位。但如果上腹中部無癥狀，單純脅下有癥，不宜歸于脾胃。

胸脅苦滿，位置偏高，應不包括脅下。按《傷寒論》胸中屬少陽，而胸與脅相連，故脹滿難以區(qū)分，所以連稱。若單純脅下之癥，亦屬少陽部位，但也可能是肝經(jīng)部位。病在胸脅，屬陽屬氣，小柴胡湯證；病在脅下，屬陰屬血，大柴胡湯證。大柴胡湯證云“心下急”，也可以是在脅下。

左脅下，近中部屬脾胃，近腋下為胠部，屬肝膽。左脅肋下，雖是脾胃器官所在，然屬肝膽之氣所主。肝膽之氣，易犯脾胃，故謂之形在脾胃、氣在肝膽。中醫(yī)內(nèi)科，許多胃脘痛、泛酸水、嘔逆、泄瀉，都辨為“肝胃病”、“肝脾病”。反之，現(xiàn)代醫(yī)學診斷之“肝病”，中醫(yī)常從脾胃治。如慢性乙肝，不懂的人從肝治，懂的人從脾胃治。

多謝指教！

方證派如何看待這問題？

《傷寒論》中的“胸脅”、“心下”，是不是大略可以心窩橫切線劃分？

很好的討論

單看一證（癥)似乎難以定奪，應該聯(lián)合多個相關聯(lián)證，才更能確定。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的解剖關系，清晰明了。

按原文來說，是指雙側胸脅部的不適感憋脹感，是典型的外感病的小柴胡湯證的表現(xiàn)癥狀，臨床上有這樣的病人。至于后世的推衍與發(fā)揮，須當別論。

柴胡帶？還需和其他癥狀詳細辨別之。

實踐而言，大部分人是單側脹或脹痛。而且，多為左側。

《金匱要略》：“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。

龍行天下：由此看來現(xiàn)在的冠心病不能等同于胸痹，不能一看到胸痹，就認為是冠心病，古時的胸痹只是胸部閉塞不通之意，是氣機的不暢，是胸陽不足，脅下陰邪上逆所致，“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其陰弦故也”。此之謂也。

由此想到“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”或許描述的是胃痛牽及后背，胸悶如窒，胃病是否也可考慮用該方。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”或許描述的是一個慢性阻塞性肺病的咳喘患者的臨床表現(xiàn)。所以臨床只要出現(xiàn)胸悶，胸痛，窒塞不通，不論何病，均要考慮上述方證。

小陷胸湯一例  zbyd888

12月8日接到一位患者電話，訴胃痛嚴重，嘔吐兩次，胃部硬滿，用手輕揉就可感覺到有一豆粒大硬塊，口臭，舌苔白，其余無不適癥狀。
予黃蓮6克、半夏10克、瓜蔞20克，兩付水煎服。今天病人來電，胃已不痛，也未再嘔吐，口臭減輕。

袁楗國：西醫(yī)心內(nèi)科有句話“青年人胸悶胸痛要查胃，老年人胃痛微張要查胸”

江克明 ：結胸與胸痹均為綜合性證候群辨證方法，并非單一獨立的病名。從兩者證候名上看出：其發(fā)病部位多在胸部。結胸證見于《傷寒論?太陽病》中，大結胸、小結胸都有發(fā)熱，顯系外感熱病，臟結腹痛下利者例外。胸痹證見于《金匱要略?胸痹心痛短氣》篇，無發(fā)熱者，多屬于慢性雜病范疇。

治結胸的小陷胸湯與治胸痹的栝樓薤白白酒湯二方都有栝樓一藥，于此可見栝樓是治療胸部病變的一味主藥。結胸多見熱證，小陷胸湯配黃連清之；胸痹多見陽虛寒證，栝樓薤白湯配桂枝、薤白以溫之。臨床證見胸部病痛，不論新病、久病，寒證、熱證，都可應用。后人在婦女乳房病變治療中也常用之。藥理研究證實：栝樓有很好的抗癌作用。

從前面論述中可以看出：大陷胸湯治肝膽病有效，小陷胸湯適應范圍更廣，心、肺、肝、膽、胃、腸、胸、脅等處都有涉及。栝樓薤白湯在心、肺、膈、胃、腸等方面均用之。從其類方變化中，多有寬胸、宣肺、泄熱、通陽、化痰、行氣、降逆、溫中、逐水、驅(qū)蟲、利水濕、益氣血、通大便等治法，都為臨床所常用。究竟能治療哪些疾病，值得進一步觀察。

“結胸”的部位居然指的是“心下”

小結胸在心下，大結胸是心下到少腹硬痛不可近

這個大概還是胃部的問題居多。

黃師將“乳汁淤積”視為結胸病之一種。

鳳翅醫(yī)話——胸中氣塞是胸痹

痹，在《辭�！分械慕忉尀椤�氣閉”，是塞而不通暢的意思。所以對“胸痹”的理解首先應該是“胸中氣塞”為主要癥狀表現(xiàn)。胸中為清曠之地，心肺同居，從解剖上看，更為復雜。胸中若痞塞不通，就可影響心肺功能，肺氣不通調(diào)就可“短氣“，心脈閉塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛徹背”。這個“胸中氣塞”就是胸中不空曠而覺得有物堵塞，氣不順暢，甚至呼吸困難，總想深吸一口氣來緩解胸中苦悶的感覺，“心痛”是胸痹的更進一步，所以從標題“胸痹心痛短氣病脈證治”，可以窺得仲景的用意。說“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”、“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿”都有“胸中氣塞”之意。故竊以為“胸中氣塞”是胸痹的主癥。這個從癥狀上來看，應是心肺的功能障礙。因以栝樓薤白類方化裁治冠心病有奇驗，故現(xiàn)在有認為“胸痹”就是胸疼、心疼為主要癥狀的疾病，狹義的囊括為心臟血管病變，似乎成了定論，這樣就縮小了“胸痹”病的范圍。

(轉(zhuǎn)帖)大陷胸湯證與急性腹膜炎一致

熱實結胸證又稱大陷胸湯證，大結胸證。+h6H
熱實結胸證的臨床表現(xiàn)可以歸納如下：MS0
（1)疼痛：心下痛；從心下至少腹硬滿而痛。ct,@
（2)腹診有拒按、按之石硬的體征。[nZ:,
（3)發(fā)熱：日晡所小有潮熱，即下午3～4時發(fā)熱。VJ-<%
（4)不大便五六日。cD7[+
（5)舌上燥而渴，即口渴舌燥。>[~
（6)短氣（呼吸急促)、躁煩、心中懊憹、惡心嘔吐、躁擾不寧等。P93OO
（7)舌質(zhì)老黃，苔黃厚膩，脈沉緊有力或浮滑。b4X4(
　　　這一組臨床表現(xiàn)與急性腹膜炎一致，熱實結胸證與急性腹膜炎是一個證態(tài)．Lcqc
　　　急性腹膜炎的原因非常多，其中空腔臟器穿孔是一個重要原因．穿孔小者，可以保守治療痊愈，穿孔大者必須手術治療．所以，中醫(yī)辨證為熱實結胸證時，必須判斷是否手術適應癥，如果是手術適應癥，必須手術治療！]
　　　諸如陽明腑實證，大柴胡湯證，太陽蓄血證等都有手術適應癥，可以使用手術治療！

還有學者認為張仲景當時治療的是急性胰腺炎。

zhzfeng ：大結胸就相當于普通外科疾病中的急性彌漫性腹膜炎，腹部為板狀腹，腹部按之就像胸部一樣硬，可能因為是這樣才叫大結胸證，也或者說是腹腔的炎癥波及胸部引起的疾病，就像一些腹腔疾病引起反應性胸腔積液。小結胸可能就是上腹部臟器的輕度炎癥而已。

王曉軍 ：患者陳某，女性，50歲，縣城關鎮(zhèn)周莊村農(nóng)民。2009.1.22.初診，患者體形中等偏胖，面稍黃，自覺旬日來胸口部好象空若無物，似乎象饑餓之感，雖大量進食亦不能解其“餓”的感覺，用手按壓局部稍舒，同時覺得呼吸似有不相接續(xù)之感，自述仿fo象是上下之間“脫節(jié)”了，腹部按之軟，無抵抗，且述自己食欲頗佳，測量血壓在正常范圍。來診時欲坐在較低的椅子上，詢其因答曰：如果坐得高了，心中有吊氣感，很不舒服，心中并有“發(fā)跳”的感覺，舌脈無殊，

我的處方是：生黃芪15升麻6柴，胡6知母9陳皮6桂枝10清炙草6囑以生姜大棗為引  我的思路就是用升陷湯合桂枝甘草湯，也可以看作是黃芪桂枝五物湯合升陷湯加減。