作者: 甘草堂 | 來源: 漢傳中醫(yī)網(wǎng)【關(guān)鍵詞】??腹診 太陰病 中虛寒證
實則陽明，虛則太陰，太陰病本屬虛證，在臨床中，同一癥狀或幾個癥狀有虛證也見于實證，有時虛實互見，故《
傷寒論》太陰篇列有
大承氣湯證，其目的是讓醫(yī)者認清虛實寒熱，有比較才能鑒別。用腹診辨病之虛實會更清晰，結(jié)合四診則辨證會更全面、更精確，辨太陰病用腹診法以
桂枝加
芍藥湯證為例，做以介紹說明。
1??桂枝加芍藥湯證之診法 1.1??經(jīng)文辨太陰病腹?jié)M痛虛實之論述
《傷寒論》太陰篇曰：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，
桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加
大黃湯主之。”又曰：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯�！薄督饏T要略》腹?jié)M篇曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實�！苯�(jīng)文所論，“腹?jié)M對痛”即腹?jié)M有時痛，有時則緩解和“腹?jié)M痛”、“腹?jié)M不減”，其癥狀持續(xù)不斷無休止等相比較以辨虛實，又腹?jié)M按之痛與否辨虛實，此腹診辨虛實之啟發(fā)。
1.2??臨床中桂枝加芍藥湯證之腹診
1.2.1??腹診準備［1］
1.2.2??中虛寒證之腹診法
腹診時醫(yī)者右手示、中、無名指并攏輕柔用力按上腹上脘、中脘、下脘，下脘至臍之中點和臍左、左下大腸區(qū)［2］。醫(yī)者診上腹先施以輕按壓法，即醫(yī)者輕手按腹壁，還沒有觸及內(nèi)臟、胃、腸等，若患者腹部感覺拒按或疼痛為熱實證，如《傷寒論》之
大陷胸湯證；若醫(yī)者先施以輕按壓法，患者喜按有舒適感為中虛寒證，即桂枝加芍藥湯證，再稍用力按觸及內(nèi)臟、胃、腸等，更覺舒適和喜按則為明顯的無兼證的中虛寒證；若輕按壓腹壁為中虛寒證，再稍用力按壓觸及胃腸等，有壓痛體征則為中虛寒證兼實熱郁證等，根據(jù)壓痛部位的不同，分別為桂枝加芍藥湯證兼
肝氣郁結(jié)證（上脘壓痛)，兼濕、食、痰、火郁證等［2］（中脘、下脘、下脘至臍之中點壓痛體征)。
1.2.3??中虛寒證兼腸腑熱實
若按上腹，輕按和觸及胃腸辨為中虛寒證，但患者腹?jié)M痛不減，腹診臍左、左下有明顯的壓痛體征［2］，即桂枝加大黃湯證，如《傷寒論》太陰篇曰“大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。臍左、左下大腸區(qū)有壓痛體征為辨“大實痛”的依據(jù)則更確切明白。
2??中虛寒證及兼證之治法 方藥中虛寒證用溫中補虛、緩急止痛法，即桂枝加芍藥湯主之；中虛寒證兼腸腑熱實則用溫中補虛、清泄大腸法，即桂枝加大黃湯主之；兼肝氣郁結(jié)者則溫中補虛、疏肝解郁，即桂枝加芍藥湯和
四逆散主之；兼痰濕郁等用桂枝加芍藥湯和
溫膽湯等；中虛寒證兼諸郁實證，即虛寒兼實郁寒證，在加用解郁的方藥中再加用
良附丸（高良
姜、
香附)收效更好。
3??典型病例 例1??史某，男，26歲。經(jīng)常胃痛，反復(fù)發(fā)作2年余，腹脹滿，怕冷，小便頻，性功能差，
早泄，大便溏瀉，日2～3次，心煩乏力等，十分痛苦，脈浮中取弦大，舌正紅，舌邊齒痕明顯，腹診一手輕按上腹，上、中、下脘至臍無壓痛體征，喜按有舒適感，略用力按約觸及胃腸更覺舒適喜按，下脘至臍中點明顯壓痛，臍左、左下明顯壓痛。上腹輕按、重按都舒適喜按為中虛寒證，下脘之臍壓痛主熱郁。臍左、左下壓痛主腸腑熱實。結(jié)合脈證診為中虛寒證，腎陽不足，腸腑熱實。治宜溫中補陽，泄實疏郁，予桂枝加芍藥湯合
附子瀉心湯加味。藥物組成：
白芍藥12 g，桂枝6 g，
炙甘草6 g，
高良姜6 g，醋香附3 g，附子4 g，
大棗6枚，
生姜10 g。水煎。另大黃3 g、
黃連2 g、
黃芩3 g打碎用沸水浸泡20 min后取汁。2組藥混合分2次服為1日量。上方服至8日明顯好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)增多，下腹隱痛，此三黃之量略多之故，腹診臍左、左下、臍上壓痛已輕，減
附子瀉心湯續(xù)服6劑停藥，1個月后尋訪諸證皆愈。例2??史某，女，66歲。2007-09-19初診。久病纏身，
頸椎病、心腦血管病、胃病等，胃痛有時，腹脹滿，不欲飲食，心情不舒，急躁，心煩
失眠等，全身怕冷喜暖，脈診中取弦大，舌略胖大淡嫩。腹診：輕按上腹、上脘、中脘、下脘至臍舒適喜按，略用力按觸及胃腸，上脘壓痛，中脘明顯壓痛，下脘至臍壓痛較輕，臍左、左下壓痛明顯。上腹輕按舒適喜按，舌略淡，胃痛有時脈弦大主寒虛，略重按觸及內(nèi)臟壓痛主氣痰郁等，臍左、左下壓痛腹脹滿，大便干難，主熱實滯郁大腸。屬中虛寒證兼大腸熱實、
肝胃不和。治宜溫中補虛，泄大腸，和肝胃。予桂枝加大黃湯溫膽湯
酸棗仁湯化裁。服5劑后明顯好轉(zhuǎn)，再加減服至十幾劑而愈。
4??體??會 在臨床中用腹診辨病之虛實寒熱可舉一反三，如所論之桂枝加芍藥湯證及兼證之腹診，臨床中也見于小建中湯證、
黃芪建中湯證、
桂枝新加湯證等，所施之腹診法和腹診之體征是相同的，因為都屬中虛寒證，有時虛證也兼實郁證、熱郁證等。中虛寒證腹診之體征雖同，諸證應(yīng)以癥狀表現(xiàn)鑒別之。兼實證熱證應(yīng)以壓痛之部位體征和癥狀表現(xiàn)鑒別之。中醫(yī)之診法提倡驗、便、廉，簡便宜掌握，代價低，不一定不適用，常見病、疑難病醫(yī)者和患者一樣期待病癥快捷地治愈或好轉(zhuǎn)，我們醫(yī)者給患者以快捷地治愈和好轉(zhuǎn)來源于正確的治療，正確的治療源于正確地診斷，才可判斷出正確的病因病機，得出正確的病證及兼證，才有正確的立法和用藥，即準確地治療，這是當今振興中醫(yī)的關(guān)鍵�！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》在方藥應(yīng)用中說出了一般中醫(yī)之不足：“持數(shù)方應(yīng)付百病，獵中者少，受誤者眾�！彼晕覀冃枨趭^努力再探索，提高中醫(yī)之診法，豐富中醫(yī)之診法，治療病癥做到有的放矢。許多人認為中醫(yī)治療慢，這樣講有對的一面，也有錯的一面，多數(shù)急慢性病，辨證準確會很快治愈或好轉(zhuǎn)的，患者可用慢字來解釋，因疾病的治愈和好轉(zhuǎn)是患者的期待又是對患者的安慰，若完全治病慢，中醫(yī)的優(yōu)勢和特色就沒有了。用中醫(yī)四診結(jié)合腹診辨太陰病之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證，能達到辨證論治快捷治愈之目的，用好中醫(yī)之診法辨多種疾病虛實寒熱也同樣收到如此準確快捷治愈之療效。
