危急難重癥與經(jīng)方:危喘

女，81，因膽結(jié)石手術(shù)，術(shù)后病理為炎癥。手術(shù)后8月，原手術(shù)傷口下有條索樣包塊，外科考慮1瘢痕，2膿腫，局麻下手術(shù)切除條索狀包塊，術(shù)后病理為：高分化腺癌1級。來診時右上腹疼痛，服用氨酚待困，近服之止痛效果不好。

昨上午8點（2012年3月20日)查房囑服已開好的硫酸嗎啡緩釋片30mg（1片)，非那根片25mg（1片)，后出現(xiàn)頭暈，身癢。

昨晚9點半，患者出現(xiàn)呼吸困難，之前有過胸背疼痛，急查心電圖基本正常，Ｄ－二聚體約增高10倍。給吸氧，心電監(jiān)護。

今（2012年3月21日)上午呼吸科會診考慮：肺動脈栓塞。囑患者行肺動脈造影�；颊呒覍僖驌�(dān)心去檢查路上的風(fēng)險及擔(dān)心對造影劑的過敏（對磺胺，復(fù)方氨基酸，左氧氟過敏)而拒絕作肺動脈造影。要求醫(yī)生按肺動脈栓塞抗凝治療。

病人現(xiàn)在口唇發(fā)紫，舌紫暗而干 （與張口呼吸有關(guān))呼吸困難，38次＼分，心率97次＼分，ＢＰ107＼75（比平時低20多)左下肺有少量濕鳴，腹脹以左上腹為著，雙下肢微腫。體胖腹軟臉圓，敏感，恐懼。有高血壓史，無心臟病史。
目前治療：低分子肝素鈣4100ＩＵ皮下注，Ｑ12Ｈ。丹參川芎嗪10ＭＬ入液ＶＤ，1＼日。吸氧。

呼吸困難的原因？1肺栓塞；2嗎啡緩釋片呼吸抑制？其他原因？[/td][/tr][/table][/td][/tr][/table]
呼吸困難的原因？請?zhí)幏�？�?br >

濕啊，不是聽到濕鳴了嗎？呵呵。西醫(yī)查得精細(xì)，但不會治。方用枳實薤白桂枝湯。

補充，可加半夏。

1、來診時右上腹疼痛，距離“局麻下手術(shù)切除包塊”多久？該“右上腹疼痛”是以“肺動脈栓塞”的牽涉痛解釋還是以“膽源性疾病”引發(fā)解釋？

2、呼吸困難的原因？1肺栓塞；2嗎啡緩釋片呼吸抑制？其他原因？
贊成呼吸科會診意見，基本考慮為肺動脈栓塞。

3、處方：桂枝茯苓丸加丹參、川芎。

4、硫酸嗎啡緩釋片的應(yīng)用欠妥！嗎啡制劑容易引發(fā)肝胰壺腹括約肌痙攣。

5、“硫酸嗎啡緩釋片30（1片)，非那根片25（1片)，”請注明劑量“毫克”。

歡迎樓主這種方式的交流！并期待更多的壇友探討~

病人為什么術(shù)后傷口結(jié)成索狀包塊？長達(dá)8月之久？我們得動動腦子啊。病人呼吸困難之前有胸背疼痛，且上腹脹滿。如此明顯的胸痹之狀，與枳實薤白桂枝湯的條文幾乎一樣。

李小榮:1、來診時右上腹疼痛，距離“局麻下手術(shù)切除包塊”多久？該“右上腹疼痛”是以“肺動脈栓塞”的牽涉痛解釋還是以“膽源性疾病”引發(fā)解釋？
2、呼吸困難的原因？1肺栓塞；2嗎啡緩釋片呼吸 .. (2012-03-21 20:41) 700)this.width=700;" >

回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困難（肺動脈栓塞)只是2012年3月20日晚9點半左右的事。
2硫酸嗎啡緩釋片，嗎啡針我們常用于癌痛患者，其他止痛藥止不住痛。若合用阿托品類長期服用也有好多問題。
3欣嘗超主提供的處方，非常感謝！
4遺憾的是患者2012年3月20晚9點半呼吸困難，次日即2012年3月21日晚7－8點患者故去。不到24小時！

只是提供病歷讓大家議一議，真的讓我開中藥給這個病人，我是不會的，因為病人的家屬很多事的！

唉,樓主連脈象都不說了......

尺脈弱略數(shù)

wqpzm:回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困難（肺動脈栓塞)只是2012年3月20日晚9點半左右的事。
2硫酸嗎啡緩釋片，嗎啡針我們常用于癌痛患者，其他止痛藥止不住痛。若合用阿托品類長期服用也有好多 .. (2012-03-21 21:15) 700)this.width=700;" >

回超主：1右上腹疼痛已久，呼吸困難（肺動脈栓塞)只是2012年3月20日晚9點半左右的事。
2硫酸嗎啡緩釋片，嗎啡針我們常用于癌痛患者，其他止痛藥止不住痛。若合用阿托品類長期服用也有好多問題。
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這樣看來，那這個右上腹疼痛的原因要考慮膽源性疾病引發(fā)，而應(yīng)用嗎啡類制劑就成為禁忌了，如果要用可以考慮與硝苯吡啶類或硫酸鎂類藥物合用，可以避免膽道增壓的負(fù)面效應(yīng)，供參考。

wqpzm:只是提供病歷讓大家議一議，真的讓我開中藥給這個病人，我是不會的，因為病人的家屬很多事的！ (2012-03-21 21:27) 700)this.width=700;" >

理解，贊同！
現(xiàn)代的人心道德與法規(guī)體制，這是必然的~

wqpzm:尺脈弱略數(shù)?(2012-03-22 12:20)?700)this.width=700;" >

兄弟：在IUC里的“脈”，受干擾的很大呀~

李小榮:兄弟：在IUC里的“脈”，受干擾的很大呀~ (2012-03-22 21:14) 700)this.width=700;" >

先謝版主回復(fù)。在老年病人尤其是癌癥病人中藥中加一二味活血藥，最好是活血止血的藥，也許可以預(yù)防好多并發(fā)癥，必定老年癌癥出血和血栓類并發(fā)癥太多，如腦梗、心梗、肺栓塞及各種出血。右上腹疼痛應(yīng)是癌性疼痛。

wqpzm:先謝版主回復(fù)。在老年病人尤其是癌癥病人中藥中加一二味活血藥，最好是活血止血的藥，也許可以預(yù)防好多并發(fā)癥，必定老年癌癥出血和血栓類并發(fā)癥太多，如腦梗、心梗、肺栓塞及各種出血。 ..?(2012-03-22 21:44)?700)this.width=700;" >

謝謝指點！

明確了是什么腫瘤嗎？

膽囊手術(shù)后8個月切口下條索狀物病理為高分化腺癌1級，結(jié)合右上腹疼痛，首先考慮術(shù)后病理（炎癥)有誤，或當(dāng)初診斷有誤，CT\MRCP可作佐證。死因為肺梗可能性大。發(fā)生肺梗之后，治療效果都差。

高齡患者膽結(jié)石合并膽囊癌、膽管癌并不少見。

李小榮:明確了是什么腫瘤嗎？?(2012-03-23 19:20)?700)this.width=700;" >

膽結(jié)石術(shù)后病理為炎癥，八月后，術(shù)后傷口腹壁處包塊病理為高分化腺癌1級。估計為膽囊癌腹壁種植轉(zhuǎn)移。
哪敢指點超主您，還希今后多指點，您用經(jīng)方很高超�。�

其實，她并不是死于腫瘤。
如果，我是說如果。你想開方的話木防己湯去石膏加茯苓芒硝可治

病人入院是ＣＡ－199為4700，而死前降為150。膽結(jié)石術(shù)后病理于他處復(fù)檢仍不能診為（膽囊)癌�。�！

膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌(6-10%)。鱗狀細(xì)胞癌(3-6%)和腺鱗癌(5%)較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化、中分化、低分化、和未分化之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。

　　肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管(肝管匯合部)的“硬癌”，其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。

r109:膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌(6-10%)。鱗狀細(xì)胞癌(3-6%)和腺鱗癌(5%)較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分 ..?(2012-03-25 05:29)?700)this.width=700;" >

謝板主回復(fù)。此病人應(yīng)是高分化腺癌1級

r109:膽囊手術(shù)后8個月切口下條索狀物病理為高分化腺癌1級，結(jié)合右上腹疼痛，首先考慮術(shù)后病理（炎癥)有誤，或當(dāng)初診斷有誤，CT\MRCP可作佐證。死因為肺�？赡苄源蟆０l(fā)生肺梗之后，治療效果都差 ..?(2012-03-23 20:29)?700)this.width=700;" >

讓更有經(jīng)驗的病理醫(yī)生復(fù)檢膽結(jié)石手術(shù)后的病理片，僅指出有個部位的腺體較多，但不支持癌，很不典型！所以這個病人杯具了！

http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=19815&page=e#a

危重病人需要中醫(yī)介入是否需要家屬簽字？如果產(chǎn)生訴訟如何處理呢