本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:09 編輯 www.med126.com 發(fā)這個帖子一來炫耀下自己最近的一個小成果，二來主要是要感謝民間中醫(yī)網(wǎng)，特別是行者老師和根塵不偶等民間中醫(yī)網(wǎng)老師的無私奉獻(xiàn)。自己本是個中醫(yī)門外漢（略懂一些西醫(yī)，但水平也極菜的那種，中醫(yī)則基本不通，只是剛剛起步學(xué)習(xí))，上個月前偶然在網(wǎng)站上看到根塵布偶老師無私發(fā)布的臨證辨象等心得體會，于是按根塵不偶老師的思路“調(diào)理”了一個熟悉的病人，自我感覺算是小有成就吧。
病人是個年輕女性，稟賦素弱，體態(tài)偏瘦，平時就有
便秘、睡眠不深、易醒，口中時常反酸（西醫(yī)市醫(yī)院專家曾予西藥數(shù)種，均無明顯效果)，最要命的是每年的3、4月份，7、8月份，10、11月份基本都要發(fā)作
咳嗽三次，每次均要斷斷續(xù)續(xù)進(jìn)行西醫(yī)輸液、口服消炎藥物治療（輸液一般以周為周期，而且病程中要反復(fù)輸液，疾病卻反反復(fù)復(fù)不肯好，止咳、化痰藥更是食用很多)，均無明顯效果，每次幾乎都要花掉幾千元，卻每次基本都還要延續(xù)兩個月的病程才算“徹底好”（不再咳嗽)。后被市西醫(yī)專家診斷說可能是“咳嗽變異型哮喘”，比較難治，經(jīng)過這些折騰，體質(zhì)算是每況愈下。
最近患者又發(fā)病了，因和其熟識，故告知其愿意為其“調(diào)理”下身體，患者可能覺得既然大醫(yī)院也沒太好辦法，遂抱著試試看的想法同意下來。預(yù)先告知其服用中藥可能會有的各種不適及可能的變化（如（眩瞑反應(yīng)和疾病可能的大概的走向)，消其可能產(chǎn)生的疑慮，增強(qiáng)信心，遂開始調(diào)理。
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本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:17 編輯 患者主動告知主要的不適癥狀：病程已經(jīng)三、四天了，咽痛明顯（吞咽尤甚)，流膿涕，鼻塞嚴(yán)重，但尚未咳嗽，以往受涼后咳嗽先起，這次則先起咽痛。
為其把脈并觀看舌苔：六脈俱玄細(xì)，浮而緊，但又有些偏弱，沉取尚有根，摸起來有點涼颼颼的，左尺玄細(xì)（沉取有力)，左關(guān)脈明顯浮、玄、細(xì)而有力，左寸玄細(xì)而浮，右寸浮細(xì)，稍玄緊，右關(guān)偏浮、澀、細(xì)，右尺尚可，稍玄細(xì)。
舌苔：黃而稍偏潤，但中間及后部的黃苔有些凝結(jié)成塊的感覺，舌尖紅潤，苔白。
綜合脈象，個人認(rèn)為，其素陽虛體弱，生活習(xí)慣也不太好，又有長期的抗生素等寒涼消伐，中氣長期較虛，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生瘀于中焦，阻塞氣機(jī)升降之路，又勞力過度后感受風(fēng)寒，少陽經(jīng)瘀滯，木氣不得順降，郁而風(fēng)氣大作上沖而導(dǎo)致咽痛（還為咳嗽)，內(nèi)外不通，寒邪束表表氣不達(dá)，內(nèi)腑氣又不通（便秘)，但畢竟年輕，感覺正氣尚可，遂決定祛邪為主，稍稍扶正為輔，即以小
柴胡湯加減為主方疏通少陽經(jīng)為主（其實也不是完全按
小柴胡湯的思路來，本是想學(xué)習(xí)根塵不偶老師，結(jié)果有點花虎成
貓，讓患者眩瞑反應(yīng)有點大了)，兼且祛痰，運中、發(fā)表散寒，去其邪氣，調(diào)其一氣周流之順暢，使不在位之氣機(jī)歸位。
首方處方如下（囑其先服一劑以觀后效，算是投石問路吧)：
柴胡 6g
黃芩 9g
薄荷 20g 生
姜 6g
白蔻仁（后下) 5g
牛蒡子 6g
甘草 6g 生
石膏 15g
半夏 8g
當(dāng)歸 9g
患者當(dāng)晚熬第一劑，服大概300ML，自述當(dāng)晚服藥后咽部轉(zhuǎn)移性疼痛突然明顯加劇，并且改當(dāng)前的無明顯痛處為疼痛點固定，但至12點后突然疼痛減輕，安眠至早上醒來時已經(jīng)感覺不是很痛了，而且以往的吃東西口中就反酸癥狀消失了（該癥狀之前患者并未告知我，只是在第二天反饋時告訴我的)，早上再服第二服，第二天大便也正常了，只是鼻塞還很嚴(yán)重，兼痰變得很多，但未咳嗽。
感覺大方向應(yīng)該對路了，遂囑其原方不變，當(dāng)晚再熬一劑服用，同時加服成藥復(fù)方鮮
竹瀝口服液以祛痰（早晚各一支)。第二天患者反饋吞咽時咽痛已經(jīng)完全消失了！大便也正常，口中反酸也消失了，但出現(xiàn)了輕微的咳嗽！鼻塞仍嚴(yán)重，痰也多，好像“咳痰的位置在咽下了，且咳嗽時咽喉感覺有點痛，不咳不痛”，噴嚏也變多了。
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本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 10:29 編輯 m.gydjdsj.org.cn/hushi/ 予再次把脈，此時脈象中浮而緊之象幾乎消失，代之以出現(xiàn)了滑相，脈變得玄促而有力，細(xì)而稍緊，寸口摸起來反而有些溫?zé)岬母杏X。 感覺表寒還有一些，但已不是主要矛盾，考慮其此時主要問題是體內(nèi)痰多，且正在往外排，但力度似不夠，應(yīng)加大力度，且患者久病，身體虛弱，久病入絡(luò)，且脈象中明顯氣郁嚴(yán)重，似略有澀感，考慮久氣郁會產(chǎn)生血瘀等證，肺氣也虛弱，道路還不夠通暢，但已較前通暢了，故可以在驅(qū)邪時予以適當(dāng)補正輔助。（另，當(dāng)時我把脈后略略顯擺了一把，斷患者平時肯定較容易心生悶氣，且不易緩解，煩惱較多，且腳底肝膽區(qū)域肯定酸脹明顯等等，患者摸之果然，嘆服，我心中暗說，這都是小術(shù)而已，然后囑患者一定要改變性格，否則恐病難以徹愈，就算這次好了，以后肯定還會再發(fā)。)
故而處第二方如下（這次也不知道該用哪個經(jīng)方或時方好了，只好按根塵不偶老師說的憑感覺憑脈用藥吧)：
柴胡 6g 黃芩 12g （舌苔仍黃，但已經(jīng)顯潤了，稍加大清熱)，薄荷 20g
生姜 8g
白蔻仁（后下) 5g 甘草 6g
紅花 8g
元胡 8g 生石膏 20g
茯苓 9g
當(dāng)歸 12g
黃芪 12g 半夏 9g
并告知其準(zhǔn)備
杏仁 6g 備用，假若咳嗽的厲害則加入前藥，不厲害則前方不變，同時復(fù)方鮮竹瀝由一次一支改一次兩支。
患者第二天早上來反饋“當(dāng)晚傍晚時，咳嗽變的嚴(yán)重，似乎渾身骨頭都要散了，于是趕快熬藥服用（杏仁未加)，服用后“一會就感覺舒服了，當(dāng)晚基本上未再咳，一夜安眠，天亮醒來時，感覺包括頭脹、咳嗽、痰多、鼻塞、身重等癥基本若失，渾身輕松，獲得隔夜之效！)
本人因新手，初用中醫(yī)治病，可能是因為藥物藥性及劑量等都一知半解吧（都是從根塵不偶老師藥象體會那個帖子里現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用)，感覺患者服藥后每次反應(yīng)似乎都有點重了，不知道如何做i（怎么努力)才能反應(yīng)不重而又效果明顯呢？請各位老師指點指點，十分感謝~！
－－－－－－－－－－－復(fù)方鮮竹瀝這
一味藥閣下用的漂亮
有想過用
桔梗、
竹茹嗎?
其實開始我到覺得用
麻杏石甘湯或
大青龍湯，不知對否？
可否加一些當(dāng)歸補血活血潤腸通便？
閣下實踐出真知，不似吾等紙上談兵
深服嘆之
－－－－－－－－－－－復(fù)方鮮竹瀝這一味藥
閣下用的漂亮
有想過用桔梗、竹茹嗎?
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老師好：剛開始有想過，不過當(dāng)時考慮患者以咽痛為主，并無
發(fā)熱咳嗽等癥，且這是自己的第一副藥，雖然經(jīng)過辯證，但老實說當(dāng)時心里底氣并不十分足，有點投石問路的感覺，而且考慮原方藥物已經(jīng)不少，又是以經(jīng)方小柴胡湯的底子，不要用的太多、太雜反而害了原方效果，故而稍作加減，并告知患者另準(zhǔn)備復(fù)方鮮竹瀝口服（不過這也不是我自己的東西，也是根塵不偶老師帖子中有過交代的，大意說若患者痰飲為主，可以用該藥來祛痰，我當(dāng)時主要只是想省事)。
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本帖最后由 juppobest616 于 2011/9/9 14:50 編輯 m.gydjdsj.org.cn/yishi/其實開始我到覺得用麻杏石甘湯或
大青龍湯，不知對否？
可否加一些當(dāng)歸補血活血潤腸通便？
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剛開始患者咽痛為主，并無發(fā)熱、咳嗽等癥，考慮其主要是少陽甲木瘀滯為主，不得順降而上沖致咽部疼痛，雖然有表寒，但并無明顯的咳嗽、發(fā)熱、口渴等，只是有便秘，大便不通，舌苔潤而黃。
另外，最重要的，自己乃初學(xué)，到目前為主，連經(jīng)方的某個藥方主要是針對什么癥狀而使用的都沒搞清楚呢，就連經(jīng)方都是連名都背不全，更別說主治了，只知道很有名的有限的幾個，像
桂枝湯、小柴胡湯等。時方更別提了，幾乎一無所知，知道的只有根塵不偶老師交代的一個原則，憑脈用藥吧（我只能是盡量去這么靠)，所以經(jīng)方、時方非是在下首選，實在是無奈之舉，慚愧！
至于初方選用小柴胡湯，原因主要根據(jù)癥狀和脈象來的，畢竟未明顯咳嗽、發(fā)熱等，僅以咽痛為主訴，等第二天患者有輕度咳嗽時，個人翻翻書曾考慮到了麻杏石甘湯這個方，故而先生請看我的第二個方子：薄荷 生石膏 甘草 （杏仁備用)這幾個藥合用其實應(yīng)該是有點麻杏石甘湯的湯意了，但是因為處方時患者只有極輕微的偶咳，且有表寒尚未完全解，所以建議其杏仁備用，到時候看情況，不過她后來沒用，
當(dāng)時從一開始就考慮當(dāng)歸是肯定要加的，因為患者脈很細(xì)，需要一些外援來增加驅(qū)邪的資本。且后方因為加入活血化瘀之藥，恐驅(qū)邪傷正，故而加大了當(dāng)歸量，另為能使肺氣順降，故而為補肺氣加入了黃芪等，當(dāng)歸、黃芪主要是這么考慮的。而至于通便的問題，兩方中的白蔻仁 、甘草、生姜 及牛蒡子、半夏等藥本身也有運中、降逆、通便之效。
這次用藥，對于我個人，兩天一夜兩幅、三劑藥就有這個藥效，純屬瞎貓碰到了個死耗子，不過從側(cè)面證明根塵不偶等民間中醫(yī)論壇的老師的正確。
順便聲明下：個人絕不是根塵不偶老師的“托”什么的，只是上月機(jī)緣巧合剛看到老師的幾個帖子，不過通過帖子，感覺這里的老師們真的是傾囊而說，毫無藏私之意，才有這個病例，相信看了老師的帖子的同學(xué)都能感覺的出來！所以這里順便謝謝民間中醫(yī)網(wǎng)有這么多無私的老師們，非常感謝！
請老師們多多指點！
－－－－－－－－－－－ 紅花 ， 元胡， 當(dāng)歸 ，活血藥沒必要用，而且偏燥。
黃芪 ，在舌苔厚中焦不轉(zhuǎn)的情況下也不宜用。
－－－－－－－－－－－紅花 ， 元胡， 當(dāng)歸 ，活血藥沒必要用，而且偏燥。
非常感謝老師指點，“紅花 ， 元胡， 當(dāng)歸 ，活血藥沒必要用”能稍微詳細(xì)講下釋疑嗎？懇請指點。是因為脈象、癥狀中無用藥指證，純是以理論推測而用的緣故么？該患者脈細(xì)為什么不適合用當(dāng)歸？什么情況下的脈細(xì)可以用當(dāng)歸？還可以如何解決？
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本帖最后由 山外有山 于 2011/9/9 17:12 編輯 www.med126.com有內(nèi)熱，脈細(xì) 可以用
增液湯，但在有濕熱的情況下也不能多用。
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本帖最后由 xiaodiega 于 2011/9/10 08:24 編輯 m.gydjdsj.org.cn/pharm/同意山外有山朋友的觀點。這個患者從體型偏瘦來看是陰虛體質(zhì)，睡眠不深、易醒，泛酸，這些都是膽火不降的表現(xiàn)。少陰腎水枯涸、相火上攻故咽痛�？人詾槟净鹦探�，流膿涕、鼻塞源于肺金受刑而不能順降，津液停滯，相火煎熬而變?yōu)槟撎�。肺與大腸相表里，肺氣不降則便秘。而甲木化火上逆刑金，究其源，則由于素體陰虛，水不涵木，乙木枯澀，不能斂火之故。
六脈俱弦細(xì)也表明了這一點。左尺弦細(xì)、沉取有力為下焦水涸木枯、火旺于水地之象。苔黃潤為濕郁化熱，舌尖紅為君相之火不降。
至于所謂痰濕內(nèi)生、淤血阻滯、寒邪束表云云，我沒看到明顯的表現(xiàn)，感覺僅是出于猜測（此病或有外感之誘因，但究其實，還是本氣自病)。少陽相火倒是十分明顯，所以小柴胡有效，但其他很多藥感覺均屬多余甚至不妥。
白蔻生姜適合中焦寒濕，不適合濕熱�；蚩煞�
三仁湯之意、在中土藥的基礎(chǔ)上加
滑石通草之輩以導(dǎo)濕熱下行。紅花元胡薄荷等等更感覺多余。黃芪升舉大氣，適合于大氣下陷之人，不適合相火上逆。當(dāng)歸未嘗不可，但性偏溫行，對于
陰虛火旺之人，感覺不如
生地丹皮。石膏或可一用以通降肺氣，但此處感覺不如重用
麥冬之?dāng)拷刀鏉欚B(yǎng)，或可兩者同用。另建議可用
烏梅斂厥陰木氣，重用
白芍以斂少陽相火。
素體陰血虛少、陰不斂陽之人，個人覺得用藥總體應(yīng)養(yǎng)陰以配陽，偏于收斂潤降為主，中土藥可選用一些較為平和之品。不宜過用發(fā)散、過用升提，也不宜過用香燥化濕之品，以免更傷肺胃之陰。如無明顯淤血指證，也不宜過用活血化瘀之品，以防其更傷陰血。
以上是我個人目前的理解。限于臨證經(jīng)驗，不能確定是否正確。僅供大家討論。
