傷寒雜病:小青龍湯加附子加石膏的思考

作者：招萼華

【摘要】  小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭。曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。



【關鍵詞】  小青龍湯 加附子 加石膏

   
小青龍湯乃千古名方，尤在涇《金匱翼》說:“此散寒蠲飲之神劑�！庇捎诏熜ё恐�，得到廣泛運用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)驗之談，值得學習，但有的觀點相互對立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認為用本方治咳喘時，當去桂枝，“使無過散耗正之慮，無發(fā)熱不用�！倍�《傷寒論》本方后的加減中卻有“若喘去麻黃，加杏仁”之語。不少醫(yī)家認為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認為五味子監(jiān)制細辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細辛之力專而去五味子，結果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”。對于芍藥，《經(jīng)方實驗錄》說“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫(yī)邵長榮則認為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現(xiàn)心悸、汗多等癥時，加重芍藥的劑量。特別是關于本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學者尤當詳加思考領會。

   
曹穎甫、祝味菊主張加附子

   
曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其《經(jīng)方實驗錄》云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢，細辛二錢，干姜三錢，白術三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”

   
從上述醫(yī)案可見，曹氏認為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細辛劑量，同時加用附子。這樣加味，有麻黃附子細辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法。“水合痰涎阻于上膈，則食入而噎�！倍�《傷寒論》小青龍湯方后有“若噎，去麻黃，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當用附子。

   
祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認為：“哮喘為陰陽俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟�！弊Ｊ蠈τ陉庩柧闾撝�證，一向主張溫陽為先，反對寒涼。

   
張錫純主張加石膏

   
張錫純，民國時期最負盛名的醫(yī)家，其《醫(yī)學衷中參西錄》說：“平均小青龍湯之藥性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效�！�

   
痰飲當以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運用時，必加石膏。

   
張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者，語以當用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢極危殆，倉惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢（此方系后定之從龍湯)，為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉�！北踞t(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。

   
學習與思考

   
小青龍湯加附子，本來是原書方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無汗，遇寒即劇”的癥狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認為此類患者也常見于反復發(fā)作的頑固病例。古人云： “脾為生痰之源，肺為貯痰之器�！� “五臟之病，窮必及腎�！庇酶阶訙啬I以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對病機用藥。

   
與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，言下之意，也從來不加附子。他加石膏有四種情況：①癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。②癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。③病情需要用人參，脈虛無熱，加一兩左右。④煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在②、④二種情況，石膏為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而①、③二種情況，脈癥不熱，但為平衡藥性而加。又因為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。

   
一般而言，用藥寒熱，當視脈癥寒熱而定。同樣運用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國時期著名醫(yī)家，時代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時因地，理當曹習用石膏，張習用附子才是。而實際情況正好相反，或許辨證論治的過程多少受到醫(yī)者個人的主觀影響。

   
小青龍加石膏湯，亦仲景方。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之�！薄督饏T發(fā)微》解釋說：“太陽失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使其內臟無熱，雖不免于咳，必兼見惡寒之象，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁。要之脈浮者當以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫里，而石膏之劑獨輕�！�

   
由此分析，曹氏所治，乃痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說：“臨證細心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內臟無熱，兼見惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認為：“外感痰喘之證又有熱者，十之八九�！毕氡仄渲锌傆幸徊糠制錈岵簧酰�之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性。但筆者認為，治痰飲當以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻記載，但麻黃與膏附同用，則《金匱》有之�！端畾獠∑�》越婢湯方，方后有：“惡風加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子后，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。

   
北京名醫(yī)趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細、惡寒、嗜睡者麻黃附子細辛湯加黑錫丹治之�！� 他的話有助于我們對以上文獻的學習與思考作一小結。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對成方進行加減有如下原則：辨癥用藥，針對病機，平衡藥性。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2008/3/13 23:24 編輯 ]
－－－－－－－－－－－謝謝分享!!!!!!!!!!!!!!!!!!1
－－－－－－－－－－－小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復難愈的頑癥，無熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對成方進行加減有如下原則：辨癥用藥，針對病機，平衡藥性。
－－－－－－－－－－－先生總結得非常好！謝謝！
－－－－－－－－－－－倘若宿疾惡寒甚重，又有熱象，小便黃，大便結如羊失腹脹痛，喜冷飲但飲后喘息即做，又該如何？
－－－－－－－－－－－張錫純是舉著張仲景的旗幟走劉完素的路線。
－－－－－－－－－－－小青龍湯加附子或小青龍湯加石膏\小青龍湯加附子加石膏.
愚用過!
只不過發(fā)熱(體溫生高)或不發(fā)熱都能用,要點是舌象質不甚紅,脈象必須是陰象為主!
這是愚的拙見!