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醫(yī)學影像學:第二章 頭頸部

頭頸部器官包括眼、耳、鼻竇、咽、喉、腮腺、甲狀腺和甲狀旁腺等X線檢查可顯示含氣空腔及骨質(zhì)改變,CT和MRI適于觀察頭頸部的軟組織病變。第一節(jié) 眼眼的影像學檢查主要用于眼球突出的病因診斷、眶內(nèi)腫瘤的診斷和眶內(nèi)異物的定位。一般先用眼眶平片檢查?魞(nèi)腫瘤未引起眶…

頭頸部器官包括眼、耳、鼻竇、咽、喉、腮腺、甲狀腺和甲狀旁腺等X線檢查可顯示含氣空腔及骨質(zhì)改變,CT和MRI適于觀察頭頸部的軟組織病變。

第一節(jié) 眼

眼的影像學檢查主要用于眼球突出的病因診斷、眶內(nèi)腫瘤的診斷和眶內(nèi)異物的定位。一般先用眼眶平片檢查?魞(nèi)腫瘤未引起眶骨改變前,平片檢查難于確定有無腫瘤和腫瘤的位置,USG、CT與MRI診斷價值較大,但對腫瘤的性質(zhì)較難判斷?魞(nèi)異物定位則主要用平片。

一、X線診斷

眼眶檢查用平片,不用透視。常用攝影位置有200后前位及530后前斜位,前者用于檢查眶骨,后者主要用于檢查視神經(jīng)孔。這兩個位置用于眼球突出或眶內(nèi)腫瘤的檢查。

眼眶平片應觀察:眶窩大小與形狀,眶壁,包括眶頂、蝶骨小翼、蝶骨大翼、眶上裂、篩骨紙板(圖5-2-1)等和眶窩密度,上述表現(xiàn)在兩側(cè)眼眶基本對稱。

圖5-2-1 正常眼眶(200后前位)

視神經(jīng)孔:530m.gydjdsj.org.cn/pharm/前斜位上,形近圓而略呈三角。邊緣光滑整齊,密度較高。

眼眶病變有時與鼻竇或顱內(nèi)病變有關,因此觀察時也應注意鼻竇與顱骨情況。

(一)眼眶腫瘤 可分為:①眶內(nèi);②起于眶周;③顱內(nèi)侵入眶內(nèi)。臨床上常有眼球突出,X線檢查的目的是為了確定眼球突出的病因,病變的位置、范圍和性質(zhì)。

眶內(nèi)腫瘤的主要改變?yōu)榭艄亲兓外}斑的出現(xiàn),依其部位可大致作出定位診斷,并判斷其來源,但估計病變的范圍與性質(zhì)則較為困難。常見以下改變。

1.眶窩增大 發(fā)生于眶內(nèi)生長較久的腫瘤,多呈勻稱增大。

2.眶壁改變 鄰近眶壁慢性生長的腫瘤,也可出現(xiàn)局限性受壓、變形或破壞缺損。淚腺腫瘤可引起淚腺窩局部擴大或局限性骨缺損。眼球后腫瘤可造成蝶骨大小翼的骨缺損。局限性骨增生見于腦膜瘤。

3.眶窩軟組織密度增加與鈣斑 密度增加是眶內(nèi)占位病變常見表現(xiàn),多均勻一致這一征象雖不具特征,但可與眶周或顱內(nèi)病變引起的眼球突出鑒別。

眶內(nèi)靜脈曲張可出現(xiàn)多個小的邊界清楚的圓形鈣斑,即靜脈石,對診斷有一定價值。視網(wǎng)膜母細胞瘤、淚腺混合瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤血管瘤也可發(fā)生鈣化。

4.眶上裂增大與破壞 不常見,可發(fā)生于眶內(nèi)腫瘤、眶周病變和鄰近眶上裂區(qū)的顱內(nèi)病變。

5.視神經(jīng)孔增大 見于視神經(jīng)腫瘤,如視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤侵入視神經(jīng);視神經(jīng)孔破壞見于顱內(nèi)病變和眶周病變。

眶內(nèi)原發(fā)腫瘤或炎性腫塊,在確定其位置與范圍上,常需CT檢查。至于定性診斷,則不論平片或CT檢查均較困難。

起于眶周的病變包括腫瘤或囊腫可來自鼻竇與眶骨。前者包括鼻竇粘液囊腫骨瘤、癌或肉瘤,后者則可以是軟骨瘤、血管瘤或肉瘤。X線可查出眶周病變本身的變化,如骨破壞與增生、鼻竇的膨大以及竇壁破壞等。

顱內(nèi)病變引起眶骨的改變少見,常只限于蝶鞍及前中顱凹。

(二)眶內(nèi)異物定位X線檢查眶內(nèi)不透X線異物的目的是確定①眶內(nèi)有無異物;②異物的位置;③異物在眼球內(nèi)或眼球外。眼球內(nèi)異物需手術取出,定位要求準確。

確定眶內(nèi)有無異物:用200后前位及側(cè)位,如均可見異物,且位置一致,則可確定有異物存在。

眶內(nèi)異物定位:常用的方法是幾何學法。利用異物同放在角膜緣上標志的關系以確定異物的位置。定位檢查需在確定有眶內(nèi)異物后進行。

通過測量可得知異物的方位,異物在角膜緣平面后方的深度和異物距眼球軸的距離等。作出異物在球內(nèi)、球外的判斷。因為球大小有個體別,對于眼球壁附近的異物究竟在眼球內(nèi)抑或在眼球外是難以判斷準確的。但CT則不難判斷。

二、CT與MRI診斷

眼及眼眶的CT檢查用橫斷面和冠狀面,層面厚度常用5mm,常用增強檢查。

正常橫斷層面可見眼球,以赤道平面最大。外圍以由鞏膜、脈絡膜和視網(wǎng)膜形成的致密度環(huán),稱眼環(huán),增強后更為清晰。其內(nèi)為低密度的玻璃體,稍前有梭形高密度的晶狀體。球后間隙為脂肪組織形成的低密度區(qū)。視神以及眼外肌于不同橫斷層面上顯影,在眼球后的冠狀層面上,顯示更為清楚。

(一)眶內(nèi)腫瘤 CT對確定眶內(nèi)腫瘤的存在、位置、大小、范圍和區(qū)別良性與惡性比較可靠。良性腫瘤表現(xiàn)為邊緣清楚、光滑、密度均勻的高密度腫塊(圖5-2-2A)。而囊腫則為邊緣清楚圓形低密度區(qū)?拷舯跁r可出現(xiàn)凹窩,外圍以硬化帶。惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則,密度不均勻,邊界也不清楚,常有眶骨破壞,并向顱內(nèi)、鼻竇延伸。這些對惡性腫瘤的診斷有一定幫助。由鼻竇、顱內(nèi)或眶骨腫瘤向眶內(nèi)延伸,CT發(fā)現(xiàn)腫瘤主要部分在眶外,而眶內(nèi)部分較小,有助于腫瘤起源的判斷。對腫瘤病理性質(zhì)的判斷困難。

圖5-2-2 眼眶CT掃描

左眼眶內(nèi)血管瘤,腫瘤邊緣清楚、光滑,均勻性顯著強化

左眼眶內(nèi)炎性假瘤,彌漫性,眼正常結(jié)構(gòu)消失,伴眼球突出

眼球腫瘤累及脈絡膜,表現(xiàn)為眼環(huán)偏心性肥厚,并突向眼環(huán)內(nèi),成為球內(nèi)高密度灶。也可向球后延伸進入球后間隙。

(二)眶內(nèi)炎癥(炎性假瘤) 這種非感染性炎癥CT上有彌漫型和腫塊型兩種。前者CT可見眼環(huán)增厚,淚腺彌慢性增大,球后間隙密度增高,眼外肌肥大、密度增高,眶內(nèi)各種結(jié)構(gòu)分辨不清(圖5-2-2B)可累及雙眼。腫塊型,除眼外肌與視神經(jīng)增粗,眼環(huán)增厚外,還可見邊緣清楚、密度均勻的塊影。有時淚腺增大成一腫塊。

(三)眼型Grave病 主要臨床表現(xiàn)為眼球突出,眼肌麻痹,而甲狀腺功能正常。多為雙眼受累。CT可見眼外肌肥大、視神經(jīng)增粗和眼球突出,多無眼環(huán)增厚和增強,也無炎性假瘤時的腫塊。與彌漫型眶內(nèi)炎癥鑒別較難。

(四)血管性疾病

1.眶內(nèi)靜脈曲張 一般CT可能無重要發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)腫塊和靜脈石。壓頸后掃描出現(xiàn)高密度塊影或原有腫塊增大,形狀不規(guī)則,增強檢查,則有明顯增強。視神經(jīng)與眼外肌也可增粗。

2.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 擴張的眼上靜脈可清楚顯影,尤其在增強檢查時。同時可見患側(cè)海綿竇擴大,密度增高。

(五)眼眶外傷與眶內(nèi)異物 眶骨骨折、眶內(nèi)氣腫、眶內(nèi)血腫和視神經(jīng)挫傷均可由CT查出。氣腫為低密度區(qū),血腫為均勻的高密度區(qū),而視神經(jīng)挫傷,則為視神經(jīng)均勻增粗。

CT易于顯示金屬或非金屬異物,根據(jù)異物所在也不難確定其位于眼球內(nèi)外,并粗略定位。但金屬異物出現(xiàn)多條放射狀偽影,影響異物的判斷。

MRI常規(guī)采取橫斷面,并輔以冠狀面或(和)矢狀面的T1WI和T2WI,層厚2~5mm。頭位要正,眥耳線垂直于臺面,使中心線垂直通過瞳間線的中點。由于MRI具有分辨細微解剖結(jié)構(gòu)和顯示組織學特性的能力,適合于眼眶內(nèi)占位病變、炎癥、外傷和視網(wǎng)膜病變的診斷,而CT掃描對眶壁和眶周疾病的評價優(yōu)于MRI。

第二節(jié) 耳

中耳及乳突小房內(nèi)含氣體,有自然對比,適于X線檢查。主要用在慢性中耳炎時了解中耳乳突有無炎癥,確定乳突類型和變異,作為制定治療方案的參考。

CT對發(fā)現(xiàn)小的膽脂瘤,觀察聽骨及內(nèi)耳迷路價值較大。

一、X線診斷

平片是常規(guī)方法。常用250側(cè)斜位或稱Schüller位,X線所見圖5-2-3。

圖5-2-3 正常中乳突(250側(cè)斜位)

體層攝影,可較好地顯示鼓室、上鼓室及鼓竇的改變。

乳突的X線表現(xiàn)與乳突的類型有關。乳突分氣分型、板障型、混合型和硬化型四型。氣化型為發(fā)育良好型,后三型屬發(fā)育不良型。氣化型乳突內(nèi)有很多含氣小房,呈蜂窩狀,與鼓竇相通,再經(jīng)鼓竇入口與鼓室相通,鼓室經(jīng)咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓竇、鼓室及咽鼓管內(nèi)均有連續(xù)的粘膜被覆,腔內(nèi)含有空氣。乳突小房表現(xiàn)透明、清晰,間隔完整、銳利。小房的大小不等,靠近乳突邊緣者較大,特別是乳突尖部。不可將大而孤立的小房誤認為病變。鼓竇周圍的小房較小。大的小房間隔較薄,比較透明;小的小房間隔較厚,較不透明。乙狀竇壓跡可因小房重迭而顯影欠清晰。

板障型乳突,乳突較小,皮質(zhì)較厚,其結(jié)構(gòu)如顱骨之板障,乳突內(nèi)不含或少含小房。鼓竇周圍有小數(shù)較小的小房,但透明、清晰。乙狀竇壓跡顯示清楚,但置可偏前,鼓室蓋位置也可偏低;旌闲腿橥唤缬诎逭闲团c氣化型之間。硬化型乳突,乳突致密、硬化、皮質(zhì)厚,小房缺如。

250側(cè)斜位上,乳突前方有一圓形透明影為外耳道,同鼓室及內(nèi)耳道重迭。其上方可見微向上突的橫行致密線影,為巖骨的鼓室蓋,后方可見由上向下,呈微向前突的致密線影,系乙狀竇壓跡的前緣。上述兩條致密線于后方相交構(gòu)成銳角,稱竇硬膜角。在外耳道后上方可見一邊緣模糊的略透明區(qū)為鼓竇。在外耳道后方可隱約看到致密的骨迷路影。外耳道前方可見顳頜關節(jié)。于乳突后方有時可見一血管溝,與乙狀竇壓跡相連,長短不等,直行或迂曲,寬2~3mm ,有時較寬,為頭皮靜脈與乙狀竇相連的導靜脈,其相連位置不定,常在乙狀竇壓跡中部。

乳突炎是乳突小房內(nèi)粘膜的化膿性感染,多繼發(fā)于化膿性中耳炎。X線檢查不僅可幫助診斷,還可了解乳突的解剖及變異。乳突類型同乳突感染密切相關,氣化型乳突,中耳感染易擴散到乳突小房粘膜,引起急性乳突炎,而板障型乳突,為板障骨,所以感染不易擴散到乳突。

(一)急性乳突炎 急性乳突炎(acutemastoiditis)多繼發(fā)于急性化膿性中耳炎,小兒較常見。氣體型乳突,炎癥擴散快,癥狀急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢膿外,常有乳突壓痛及耳后腫脹。板障型乳突,炎癥局限于鼓室、鼓竇及其周圍小房,乳突不易受累,臨床表現(xiàn)不明顯。

急性乳突炎,由于小房內(nèi)粘膜腫脹,氣體減少,X線上,乳突小房模糊不清。病情發(fā)展,粘膜壞死,小房內(nèi)出現(xiàn)滲出液,小房間隔骨吸收而顯示不清,致乳突小房均勻致密。當間隔破壞,小房融合,形成膿腫則出現(xiàn)輪廓不整較不透明的空腔,但周圍無致密線。膿腫可引起鄰近的骨破壞。急性中耳炎,累及板障型乳突,則乳突密度增高。如出現(xiàn)骨破壞及死骨,則成為乳突骨髓炎。

(二)慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈則變?yōu)槁匀橥谎祝╟hronicmastoiditis),多于幼年即得病。表現(xiàn)為乳突小房密度增高,有時在小房內(nèi)可以看到與小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化膿性中耳炎,易受破壞力強的變形桿菌及綠膿桿菌感染,而常有肉芽組織和膽脂瘤形成,并易引起顱內(nèi)并發(fā)癥。

(三)膽脂瘤 膽脂瘤(cholesteatoma)是慢性化膿性中耳炎常見的并發(fā)癥,由脫落上皮聚集而形成的團塊。好發(fā)于上鼓室、鼓竇入口和鼓竇,并可延及乳突。臨床上除有長期耳溢膿和聽力下降等慢性中耳炎表現(xiàn)外,還有膿臭和膿內(nèi)含豆渣樣物。鼓膜穿孔多在邊緣或松弛部,且可看到膽脂瘤。X線檢查可觀察膽脂瘤的位置、大小和有無骨壁破壞,并能了解解剖變異,這些對診斷與治療者很有價值。

膽脂瘤是慢性生長、具有包膜的炎性腫塊,使骨壁發(fā)生骨吸收,從而形成邊緣清楚、光滑的空腔,多呈圓形,偶為不整形。空腔比較透明,周圍有骨硬化,呈連續(xù)或不連續(xù)的致密環(huán)影,空腔于250側(cè)斜位上,居外耳道后上方,相當于上鼓室及鼓竇區(qū),大膽脂瘤,則空腔大,并涉及乳突。小膽脂瘤,只占據(jù)上鼓室與鼓竇入口時,則僅顯示該區(qū)之擴大。膽脂可引起空腔骨壁的破壞,表現(xiàn)為骨壁斷裂、缺損。鼓室蓋、乙狀竇前壁或外耳道后壁可被破穿,使感染擴散到中顱凹或乙狀竇周圍,引起顱內(nèi)并發(fā)癥。鼓室蓋低位和乙狀竇前位,在乳突手術時,可傷及中顱窩硬膜及乙狀竇而引起出血并擴散感染。鼓室蓋低位在250側(cè)斜位上表現(xiàn)為鼓室蓋低而平和竇硬膜角凹下。乙狀竇壓跡前緣和外耳道后壁間距離如小于1.0cm,則可判定為乙狀竇前位。導血管開口位置偏高可為手術所傷及,也應注意觀察。

二、CT與MRI診斷

耳部CT宜采取高分辨力CT掃描方法,掃描體位和腦部CT掃描相同。橫斷面掃描自外耳道下緣向頭頂側(cè)連續(xù)掃至巖骨上緣,層厚為2mm。冠狀面掃描使頭部過伸,掃描基線與眥耳線垂直,自外耳道后方1cm處連續(xù)向前掃描。

(一)先天性畸形 高分辨力CT掃描上可清楚顯示聽骨、內(nèi)耳骨迷路、軟組織結(jié)構(gòu)如鼓膜、肌腱和韌帶等,有利于先天性耳畸形的診斷,例如先天性骨性外耳道閉鎖、聽骨分節(jié)不良、耳蝸及半規(guī)管發(fā)育障礙等。正確地評估先天性畸形的部位及程度,便于手術方案的制定。

(二)中耳乳突炎 較大膽脂瘤X線檢查可診斷,不需作CT掃描;較小的脂瘤CT上可見骨性空腔及軟組織腫塊,其邊界清楚或模糊。聽骨和半規(guī)管有無骨質(zhì)破壞,在高分辨力CT上可清楚顯示,此點對根治手術十分重要。

(三)腫瘤 中耳癌表現(xiàn)為以中耳為中心的骨質(zhì)破壞區(qū),聽骨多破壞消失,并可見軟組織腫塊。頸靜脈球瘤則顯示頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞,邊緣清楚,光滑,鼓室內(nèi)充滿軟組織腫塊。

MRI由于其對骨骼病變顯示不敏感,故在耳部疾病的應用有限,目前不能證明比高分辨力CT更為優(yōu)越。

第三節(jié) 鼻竇

鼻竇居顱面和顱底骨內(nèi),與鼻腔有竇口相通,正常鼻竇內(nèi)含空氣,同鄰近骨結(jié)構(gòu)有良好的自然對比,適于X線檢查.對常見的鼻竇疾病,平片?纱_定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。

一、X線診斷

平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位,鼻竇顯示較好,且可查出鼻竇內(nèi)積液。常用枕頦位,可顯示兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。正常所見,見圖5-2-4。

體層攝影用于觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內(nèi)病變。

正常鼻竇竇腔透明,粘膜不顯影,所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚,則較不透明,反之則較為透明。

圖5-2-4 正常鼻竇(枕頦位)

額竇:多呈扇形,腔內(nèi)可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大,兩側(cè)多不對稱。一側(cè)或兩側(cè)可不發(fā)育或發(fā)育不良。

篩竇:呈蜂窩狀居鼻中隔兩側(cè)和眼眶之間,其外壁為眼眶內(nèi)壁。枕頦位上,蜂窩上部為前組竇,蜂窩下部為后組篩竇。蜂窩小房透明,間隔清晰、銳利,兩側(cè)多較對稱。

上頜竇:居眶下方,鼻腔外側(cè),呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚,與下部重迭,可使竇腔下部密度較大,鼻翼較大,可從內(nèi)壁上中部向竇腔內(nèi)突入呈半圓形軟組織重迭影,兩側(cè)對稱,不難確認。巖骨可投影于竇腔下部,使竇腔下部密度高,不可誤認為液面。兩側(cè)上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱,有時一側(cè)較小,透明度較低。

蝶竇:用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影,竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大,兩側(cè)可不對稱。

鼻腔:鼻腔透明,鼻中隔為縱行致密帶影,近于中線,多稍向一側(cè)彎曲,上鼻甲不易顯示,中鼻甲骨片垂直,下鼻甲骨片卷曲。鼻甲粘膜厚,由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大,兩側(cè)可不對稱。

觀察鼻竇時,應注意鼻竇發(fā)育情況, 竇腔透明度及竇壁情況,竇腔有無混濁、密度增高,有無軟組織塊或液面,竇腔是否膨大,竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應注意鼻腔,有無密度增高或軟組織腫塊充填。

(一)鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變,分化膿性和變態(tài)反應性兩種。前者感染多來自鼻腔,常累及幾個鼻竇,如單發(fā)則以上頜竇為常見;后者是人體對外物或物理因素的變態(tài)反應,鼻部變化乃全身疾病的一部分,可并發(fā)感染。

化膿性鼻竇炎于急性期,因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低,混濁,邊緣模糊,竇腔外圍可出現(xiàn)與竇壁平行的環(huán)形軟組織影像。出現(xiàn)滲出液,而竇口通暢,則可見液面;如膿液充滿竇腔,則竇腔密度增高。在慢性期,粘膜增生形成息肉,則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔,如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高,難于顯示出息肉影。炎癥引起竇壁骨吸收,則竇壁骨密度減低,模糊不清,如有反應性骨增生,則竇壁繞以致密帶影,額竇及上頜竇易于顯示。

變態(tài)反應性鼻竇炎,鼻竇粘膜發(fā)生水腫,致使竇腔混濁或密度增高,難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發(fā)生息肉樣變,可見半圓形軟組織塊影突入。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn),如鼻腔粘膜水腫、蒼白,出現(xiàn)息肉和病變于短期內(nèi)消退,則變態(tài)反應性鼻竇炎的可能性大。

鼻竇炎時可發(fā)生粘膜下囊腫,系液體潴留于間質(zhì)中而形成,又稱間質(zhì)囊腫,好發(fā)于上頜竇。X線表現(xiàn)為半圓形軟組織塊影突入竇腔,輪廓清楚.光滑。多在竇腔的底部或側(cè)壁。息肉也常見于鼻竇炎,也好發(fā)于上頜竇,兩者鑒別診斷較難。如單發(fā),無鼻竇粘膜增厚,則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發(fā),鼻腔內(nèi)也有息肉,則以息肉的可能性為大。

(二)鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎癥使鼻竇開口阻塞,致粘液潴留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內(nèi)變薄的粘膜,好發(fā)于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞,致粘液潴留而成,囊腫壁是腺體上皮,發(fā)生于上頜竇。囊腫內(nèi)含粘液或膿性粘液,生長緩慢。

粘液囊腫的基本X線表現(xiàn)是竇腔密度增高,骨隔消失和竇腔膨大。

額竇粘膜囊腫,當竇內(nèi)有粘液積聚,但尚未引起竇腔膨大時,則表現(xiàn)為竇腔密度均勻增高,似鼻竇炎,但竇內(nèi)骨隔消失。囊腫增大,則竇腔呈近圓形膨大,竇壁變薄或圍以致密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁,形成邊緣清楚的骨缺損,此時竇腔反較透明,因為額竇前后骨壁變薄或消失。

篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高,小房間隔消失,篩竇膨大,眶側(cè)骨壁變薄,且向眶內(nèi)膨出,骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致,于竇底出現(xiàn)半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長大充滿竇腔,則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。

(三)鼻竇腫瘤

1.骨瘤 骨瘤好發(fā)于額竇和篩竇。分致密骨瘤和松質(zhì)骨瘤兩種,前者多見。生長緩慢。

X線表現(xiàn)是竇腔內(nèi)骨性腫塊,邊緣光滑,大者可充滿竇腔,外形多不整。致密骨瘤密度高,邊緣清楚。松質(zhì)骨瘤密度較低,邊緣不整。診斷不難。

2.鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見,起于粘膜,好發(fā)于上頜竇,其次為篩竇,而額竇及蝶竇少見。

上頜竇惡性腫瘤的X線表現(xiàn)是當腫瘤只累及鼻竇粘膜時,表現(xiàn)為竇腔密度增高,難與鼻竇炎區(qū)別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞,體層攝影較易顯示。病變發(fā)展,則骨壁破壞廣泛。

篩竇惡性腫瘤表現(xiàn)為蜂窩密度增高,小房間隔及竇壁破壞。

上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側(cè)鼻腔,使鼻腔密度增高,還可阻塞鼻竇開口而引起同側(cè)鼻竇炎,侵入眶內(nèi),引起眶壁相應部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內(nèi)。

鼻竇惡性腫瘤早期X線表現(xiàn)無明顯特征,診斷較難,及至侵蝕骨壁,引起骨破壞,則多不難診斷。

二、CT與MRI診斷

鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描,鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始;額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前后和內(nèi)外側(cè)壁,顯示病變向前后和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm;若觀察竇壁骨質(zhì)破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過伸,掃描層面與眥耳線垂直,自外耳孔前2cm處向前掃描,可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇,冠狀面掃描主要用于顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性,一般無需作增強掃描。

鼻腔和鼻竇內(nèi)含氣體,CT上為低密度區(qū);竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質(zhì)為高密度區(qū),其對比鮮明。

圖5-2-5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描

右上頜竇癌,腫塊突入鼻腔和鼻咽部(↓)雙上頜竇炎,右側(cè)明顯并積液(↑)鼻咽癌,右側(cè)咽壁變直,咽鼓管開口和側(cè)隱窩消失(↑)鼻咽癌,左側(cè)咽壁腫塊向咽腔內(nèi)突起,咽旁間隙侵犯,雙上頜竇受累右側(cè)聲門癌,右聲帶增厚并有結(jié)節(jié)狀突起(↑),聲門裂變形聲門下癌,氣管左側(cè)軟組織腫塊,氣道受壓變窄

(一)鼻竇腫< 良性病變常見為粘液囊腫和息肉,腫塊較小者呈竇腔內(nèi)密度均勻結(jié)節(jié)影,邊緣光滑銳利,骨壁無破壞;較大者占據(jù)整個竇腔,并壓迫竇壁使之膨隆擴大,竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉(zhuǎn)移瘤為主。其腫塊輪廓多不規(guī)則,常伴有竇壁骨質(zhì)破壞;并伸向鼻咽、鼻腔和眼眶,于該區(qū)出現(xiàn)軟組織腫塊,引起周圍脂肪層消失,從而為根治手術或放射野的確定提供可靠的依據(jù)(圖5-2-5)。

(二)鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁,密度增加,粘膜增厚,竇壁可有骨質(zhì)侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者,無需再行CT掃描檢查(圖5-2-5)。

MRI主要目的是對鼻竇腫瘤作定性診斷,并確定腫瘤的范圍和與鄰近結(jié)構(gòu)的關系。翼腭窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標。良性腫瘤MR信號均勻,邊界光滑,很少引起竇壁信號改變;而惡性鼻竇腫瘤信號多不均勻,邊界不規(guī)則,竇壁骨質(zhì)破壞出現(xiàn)信號異常。MRI不可分辨襄囊或?qū)嵭阅[瘤,粘液囊腫的信號較高,漿液囊腫在T1WI為低信號,T2WI則為高信號。

第四節(jié) 咽

咽部分為鼻咽、口咽和喉咽部,是呼吸和消化的共同通道。頸側(cè)位和顱底位X線照片可顯示含氣咽腔及咽壁情況;而CT和MRI可進一步觀察腫瘤向粘膜下和咽旁間隙的侵犯,提供腫瘤診斷分期的依據(jù)。

一、X線診斷

咽部X線檢查常規(guī)采取頸側(cè)位和顱底位平片。在頸側(cè)位片上,可顯示咽腔及咽后壁軟組織結(jié)構(gòu)情況。正常咽后壁厚度在10歲以下兒童為4~5mm,5歲以下幼兒可稍厚,但不超過8mm;成人厚度為2~4mm,不應超過5mm。顱底主要觀察鼻咽腔的前后壁和側(cè)壁,同時可觀察顱底骨的破壞情況。鼻咽腔造影使用碘化油或鋇膠漿來顯示鼻咽腔及咽鼓管的表面粘膜。咽部X線檢查主要用于診斷咽部膿腫和腫瘤。

(一)咽部膿腫好發(fā)于兒童,急性以化膿性感染為常見,慢性多為結(jié)核性感染。頸側(cè)位片上可見咽后壁腫脹增厚,其內(nèi)可有氣泡影散布或出現(xiàn)氣液面。有時可見異物存留,或伴有頸椎半脫位;膿腫向下延伸形成縱隔膿腫。

(二)咽部腫瘤 鼻咽纖維血管好發(fā)于10~25歲男性青少年,主要癥狀為反復大量出血和鼻塞癥狀,頸側(cè)位片上鼻咽腔可見光滑軟組織塊影突出,鄰近骨質(zhì)可有侵蝕破壞。

鼻咽癌為較常見的惡性腫瘤,中年男性患者居多,鼻咽部淋巴組織豐富,常早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié);遠處轉(zhuǎn)移常見于骨、肺和肝。頸側(cè)位片可見鼻咽頂壁增厚或出現(xiàn)軟組織腫塊,鼻咽腔狹窄變形。鼻咽腔造影可早發(fā)現(xiàn)粘膜上腫塊結(jié)節(jié)。顱底片可見顱底骨質(zhì)破壞和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

二、CT與MRI診斷

咽部CT掃描以橫斷面為主,體位和腦CT掃描相同。掃描層面平行于眥耳線,或頭部略后伸使掃描層面與眥耳線成100~150角。自基線下4cm 向頭頂側(cè)掃描,層厚5或10mm。橫斷面上,鼻咽側(cè)壁各有兩個切跡,前方為咽鼓管開口,呈三角形,指向后外;后方為咽隱窩,其后壁與鼻咽后壁相續(xù)。兩切跡間為咽鼓管后壁隆起。翼前、翼后及上頜竇后壁脂肪墊,CT上表現(xiàn)為低密度帶影。

咽部良性腫瘤的CT特征為邊緣光整的腫塊,纖維血管瘤強化明顯;脊索瘤可見以斜坡為中心的骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊和團塊鈣化。

惡性腫瘤以鼻咽癌為主,偶為肉瘤。CT橫斷面掃描可見鼻咽側(cè)后壁增厚或有軟組織塊影突出入鼻咽腔,引起咽腔變窄變形,咽鼓管開口和側(cè)隱窩閉塞(圖5-2-5)。咽旁侵犯可見咽旁脂肪間隙消失(圖5-2-5)。翼腭窩和顳下窩受累,該區(qū)見軟組織腫塊,可有骨質(zhì)破壞。腫瘤向顱內(nèi)蔓延可見顱底骨質(zhì)破壞,并于海綿竇、鞍旁或眶尖見到強化結(jié)節(jié)。CT掃描有助于鼻咽癌的診斷和分期、制定治療計劃和觀察治療效果。

MRI在鑒別鼻咽癌放療后腫瘤復發(fā)和纖維瘢痕方面重要作用。復發(fā)性腫瘤在T1WI為低信號,T2WI為高信號;而纖維瘢痕組織在T1WI和T2WI均為低信號。另外,Gd-DTPA增強MRI顯示復發(fā)性腫瘤出現(xiàn)強化,其信號強度增加。

第五節(jié) 喉

喉部是以軟骨為支架,由軟組織構(gòu)成的空腔器官,具有通氣和發(fā)音雙重功能。當今開展的部分喉癌切除術,旨在保存寶貴的發(fā)音功能,因此準確地定位及確定腫瘤延伸的范圍,對制定合理的手術計劃十分重要。雖然喉部斷層為臨床提供了定位診斷的信息,但對喉旁軟組織和支撐軟骨的顯示較困難;而CT和MRI提供了顯示喉部這些組織結(jié)構(gòu)三維解剖圖像細節(jié)的可能性。

一、X線診斷

頸側(cè)位片上,由于喉部組織結(jié)構(gòu)互相重疊,喉室結(jié)構(gòu)分辨不清;正位喉部體層攝影具有重要的診斷價值。檢查方法:自喉結(jié)后方2cm處開始向后斷層,攝取平靜呼吸及發(fā)“吚”聲兩種狀態(tài)斷層片,以觀察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)及運動狀況。喉部斷層像上顯示喉前庭、真假聲帶、聲門裂和聲門下區(qū)諸結(jié)構(gòu)。

(一)喉部炎癥 非特異性喉炎多數(shù)由上呼吸道感染引起,少數(shù)由化學性刺激或損傷所致;特異性感染可見于結(jié)核、白喉、梅毒等。斷層片上可見喉部結(jié)構(gòu)腫脹,室腔透亮度減低,真假聲帶分辨不清。聲門裂閉合不良。聲帶息肉可見聲帶邊緣不整,或突入喉腔內(nèi)軟組織塊影。慢性喉炎多有結(jié)構(gòu)損壞及瘢痕形成,致使喉腔及聲門下氣道狹窄變形。

(二)喉部腫瘤 良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤、囊腫及淀粉樣瘤等。斷層片上可見邊緣清楚的軟組織塊影,突入喉室、喉前庭或聲門下區(qū),引起氣道狹窄變形。

惡性腫瘤以喉癌為常見,患者多為40~60歲男性,多有慢性喉炎。聲門癌常向聲門下區(qū)蔓延,而聲門上區(qū)癌主要向喉外蔓延侵犯甲狀軟骨、會厭前間隙和喉咽部。斷層片上可見腫瘤的起源及蔓延范圍,早期表現(xiàn)為局部軟組織增厚或結(jié)節(jié)狀塊影,晚期呈菜花樣塊影,表現(xiàn)凹凸不平,并向周圍廣泛浸潤生長。

二、CT與MRI診斷

喉部CT檢查以橫斷面掃描為主,患者仰臥位,掃描基線平行于眥耳線,自甲狀切跡下2cm處向上掃描至切跡上方3cm,層厚5~10cm,聲門區(qū)需掃薄層。在聲門上區(qū)層面可見會厭前方為會厭前間隙,后方為喉前庭,兩側(cè)為梨狀窩。聲門層面喉前庭兩側(cè)可見假聲帶呈帶狀軟組織影;稍下層面為真聲帶,聲帶之間為聲門裂。當發(fā)“吚”聲掃描時,可見兩側(cè)真聲帶彼此靠攏,聲門裂縮小呈裂隙狀。聲門下層面可見氣管及環(huán)繞其后外側(cè)的環(huán)狀軟骨。喉部CT主要用于檢查喉癌和喉部損傷。

(一)喉癌 CT上腫瘤呈密度較高的軟組織塊影,當喉周間隙和會厭前間隙被腫瘤侵犯時,這些間隙中的低密度脂肪影消失。較大腫塊造成梨狀窩閉塞,氣道偏移。杓會厭皺襞受累顯示增寬,兩側(cè)不對稱。腫瘤侵犯喉部軟骨,表現(xiàn)為不規(guī)則的破壞,但應與正常軟骨鈣化不全區(qū)別。聲帶受累顯示聲帶增厚、固定,聲門裂不對稱(圖5-2-5)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,頸動脈和靜脈周圍正常低密度脂肪間隙消失。喉部軟組織水腫可類似腫瘤侵犯表現(xiàn),因此活檢后48小時內(nèi)不應行喉部CT檢查。

(二)喉部損傷 喉部損傷病情嚴重,CT可安全迅速地進行檢查,是喉部損傷的道選檢查方法。CT可查出氣道梗塞的部位及其程度,鑒別水腫與出血,后者表現(xiàn)為高密度區(qū)。喉癌放射治療后,由于軟組織和軟骨的壞死和纖維而發(fā)生萎縮和氣道狹窄。

MRI對喉癌顯示優(yōu)于CT,可提供如下的重要信息;①聲帶前后聯(lián)合受侵;②聲門上區(qū)會厭前間隙、喉周圍隙、會厭谿和梨狀窩的蔓延;③聲帶固定的原因;④喉外組織例如頸動脈鞘。淋巴結(jié)和舌根受侵犯。

第六節(jié) 腮腺

腮腺是涎腺中最大腺體。位于外耳道前方頸筋m.gydjdsj.org.cn/yishi/膜內(nèi),腺管橫過咬肌開口于上頜第二磨芽頰側(cè)粘膜,主導管位于外耳道至鼻翼和口角連線的中1/3處。腮腺疾病的X線檢查以腮腺造影為主;CT和MRI能直接顯示腮腺結(jié)構(gòu)及病變,對臨床診斷和治療具有較大的參考價值。

一、X線診斷

腮腺軟組織攝影采用后前位。側(cè)位或口內(nèi)片,主要用于觀察涎石。腮腺造影是經(jīng)導管開口注入40%碘化油或60%泛影葡胺1~1.5ml后,攝后前和側(cè)位造影片。功能片是將蘸有2.5%棕檬酸的棉簽含于舌背1分鐘,以刺激腮腺分泌排空造影劑,再用清水漱口后攝片。正常時腮腺內(nèi)造影劑應大部分排空。

(一)涎石 軟組織攝影可顯示涎石的部位、大小和數(shù)目。涎石多呈圓形或卵圓形,均勻或分層,沿主導管方向排列。少數(shù)非鈣化的陰性涎石則需作腮腺造影診斷。

(二)腮腺炎 常見為慢性化膿性腮腺炎,偶可為結(jié)核性。造影上可有三型表現(xiàn):①主導管及葉導管擴張,邊緣不整呈臘腸狀;②腺體內(nèi)小導管擴張,呈多數(shù)小囊影,彌漫分布;③整個導管系均有擴張,腺體破壞萎縮,代表腮腺炎的晚期。

(三)腫瘤 良性腫瘤有混合瘤、腺瘤、腺淋巴瘤、血管瘤、淋巴瘤和脂肪瘤等,惡性腫瘤有惡性混合瘤、粘液皮樣癌、腺癌和轉(zhuǎn)移瘤等。腮腺造影良性腫瘤顯示導管阻塞擴張和受壓移位,充盈缺損的邊緣整齊,清楚。惡性腫瘤可見導管侵蝕破壞,邊緣不整齊,出現(xiàn)杯口壓縮或突然截斷;造影劑外溢顯示腺體內(nèi)不規(guī)則充盈區(qū);充盈缺損不規(guī)則,其邊緣模糊,下頜骨侵蝕破壞。

(四)米枯力茲(Mikulcz)病 可能是一種自身免疫性疾病,多發(fā)于中年婦女。雙側(cè)腮腺和淚腺彌漫性腫大或呈結(jié)節(jié)狀腫塊,臨床上有口干、眼干癥狀,如合并類風濕性關節(jié)炎稱為舍格林(Sjōgren)綜合征。造影表現(xiàn)為未梢導管擴張,或伴有主導管擴張及充盈缺損,腺體萎縮,腺泡無造影劑充盈。如表現(xiàn)為腫塊病變,則不易與腮腺的良惡性腫瘤區(qū)別。

二、CT與MRI診斷

腮腺造影結(jié)合CT掃描對查出腮腺疾病的敏感性很高,幾乎可達100%;但對病變的性質(zhì)仍存在一定的困難,其診斷特異性約75%,主要困難是在腫瘤與炎癥的鑒別診斷方面。CT的主要作用在于判斷腫瘤的部位及蔓延范圍,良性病變與惡性腫瘤的鑒別,以及腮腺外腫瘤的侵犯等。良性腫瘤的CT特征是腫塊多呈類圓形,邊緣光整,密度均勻,血管瘤有明顯的強化。惡性腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則,邊界模糊,密度不均勻,腫塊內(nèi)常有出血、壞死或囊變,且常侵犯周圍軟組織及脂肪間隙,顱底骨質(zhì)破壞及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腮腺內(nèi)含有脂肪,在MRI顯示為高信號圖像,與周圍組織結(jié)構(gòu)的對比鮮明。且腮腺中較低信號的面神經(jīng)亦可襯托顯影,提供臨床更多的信息資料,對于確定治療方案不無裨益。

第七節(jié) 甲狀腺及甲狀旁腺

甲狀腺分成左右側(cè)葉,中間以峽部相連。甲狀腺側(cè)葉自甲狀軟骨中部向下延至第6氣管環(huán)平面,峽部覆蓋于第2~4氣管環(huán)。甲狀旁腺有兩對,位于甲狀腺的后內(nèi)緣與食管的交角內(nèi),包含于甲狀腺鞘囊中。上對甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉后面上中1/3交界處,下對位于側(cè)葉后側(cè)面的下端。異位甲狀旁腺可位于甲狀腺內(nèi)、縱側(cè),氣管和食管后,上、下頸部和縱隔內(nèi),對診斷造成一定程度的困難。

一、X線診斷

X線檢查由于其軟組織密度分辨率差,故對甲狀腺疾病的診斷作用有限。甲狀腺腫大頸部正、側(cè)位片上,可見局部軟組織腫脹和鈣化,氣管可有受壓移位,腫塊向胸骨后延伸時,則顯示上縱隔影增寬。透視下可見塊影隨吞咽動作向上下移動。

甲狀腺腫瘤一般較小,X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。但由于腺體分泌功能過盛造成的骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石或纖維囊性骨炎改變,則可由X線平片得到證明。

二、CT與MRI診斷

甲狀腺和甲狀旁腺CT掃描通常采取橫斷面,以層厚5mm作連續(xù)掃描,其范圍視甲狀腺大小而定。常規(guī)應用造影劑作增強掃描。CT平掃正常甲狀腺呈光滑、均質(zhì)性軟組織結(jié)構(gòu),由于腺體內(nèi)含碘其密度超過周圍肌肉組織密度;且因甲狀腺的血流豐富,靜脈內(nèi)注射造影劑后強化顯著。正常甲狀旁腺腺體較。3~8mm大小)不論是平掃或增強CT掃描均不易顯影。

甲狀腺腫大是臨床常見的癥狀,可為彌漫性或局限性,由多種疾病引起。各種病因在CT掃描上都有一定的特征性表現(xiàn),可幫助診斷(圖5-2-6)。

(一)甲狀腺癌 多發(fā)生于中年婦女,早期呈膨脹性生長,有假包膜形成,以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻䴘櫺陨L,頸淋巴結(jié)腫大和血行轉(zhuǎn)移。病理上分為四種亞型,即乳頭狀、濾泡狀、,髓樣和未分化型,以前二者型多見。

CT表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的混雜密度腫塊,常有壞死、囊變和鈣化,呈不均勻性強化?汕旨昂、氣管、食管,并引起頸部淋巴結(jié)腫大。

(二)甲狀腺腺瘤 為甲狀腺常見的良性腫瘤,多發(fā)生于青、中年婦女。常為單發(fā),具完整包膜。CT上呈邊界清楚的稍低或等密度腫塊,可有鈣化,呈均勻性強化。

(三)甲狀腺囊腫 包括膠樣囊腫和出血囊腫,囊內(nèi)分別貯有豐富的蛋白粘液和陳舊血液。CT上均表現(xiàn)為水樣密度囊腔,邊緣光滑。

圖5-2-6 甲狀腺腫塊示意圖

A、甲狀腺癌 B、甲狀腺腫

C、 甲狀腺腺瘤 D、甲狀腺囊腫

(四)甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫根據(jù)有無甲亢癥狀分為毒性和非毒性二型,結(jié)節(jié)由增生的甲狀腺濾泡上皮及不同數(shù)量的貯留膠質(zhì)構(gòu)成,可伴有出血。彌漫性甲狀腺腫包括淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)和突眼性甲狀腺腫二種,都以女性多發(fā),屬自身免疫性疾病。CT上顯示甲狀腺彌漫性增大,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫尚可見散在性大小不一的低密度結(jié)節(jié),其邊緣清楚或模糊,不均勻性強化,結(jié)節(jié)性囊變區(qū)無強化。

(五)甲狀腺炎 CT表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大,密度均勻,輪廓不光滑,有輕度強化。

甲狀旁腺功能亢進可由甲狀腺腺瘤(84%)。增生(12%)和腺癌(1%)引起。唯一治療方法是手術摘除,有時遺留異位甲狀旁腺腫瘤未切除,需要再次手術。甲狀旁腺腫瘤CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形較低密度結(jié)節(jié)影,增強CT掃描呈均勻性或環(huán)形強化。

MRI對顯示較小的甲狀腺腫瘤較CT敏感;對甲狀腺腫大可區(qū)別實性腫瘤與囊腫,膠樣囊腫與血囊腫,甲狀腺腫瘤手術后改變是水腫、纖維化或腫瘤化復發(fā),后者應用Gd-DTPa 增強MRI顯示明顯強化。

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