胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血氣胸)引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環(huán)血量較正常減少，故出血可自行停止，盡管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術(shù)止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂（圖5－9)。由于肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過3天以后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以后，逐漸有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長入，發(fā)生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，特別是戰(zhàn)時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發(fā)生感染而成為感染性血胸即膿胸。
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圖5－9 血胸和心包積血的來源
血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度。急性失血可起循環(huán)血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸（圖5－10)。根據(jù)受傷史，內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應(yīng)注意：分類中對積血量的估計應(yīng)考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合并氣胸時則同時表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征（閉合性、張力性、開放性)以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重癥病人而只能于臥位進(jìn)行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準(zhǔn)確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應(yīng)注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。
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圖5－10 血胸示意圖
無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血氣胸)，在2天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸（或血氣胸)，有報道發(fā)生率為11．2%。其發(fā)生原因可能為最初的血胸量少，未被發(fā)現(xiàn)，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動引起出血，等等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量。
對于早期血胸的診斷，除明確血胸存在之外，尚必須判定胸腔內(nèi)出血已經(jīng)停止還是仍在繼續(xù)。有下列情況應(yīng)考慮為進(jìn)行性血胸：①經(jīng)輸血、補液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān)。②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長。④紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細(xì)胞計數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近。⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續(xù)3小時以上，或第4～5小時以后仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴大。
血胸的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進(jìn)行性血胸開胸探查；以及處理合并傷和并發(fā)癥。小量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血有否增多的m.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對于積血量較多的中量血胸和大量血胸，以及幾次胸腔穿刺后又出現(xiàn)中量血胸，均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。但是，對于估計出血已經(jīng)停止的中、大量血胸，例如傷后12小時以上且一般情況尚好，也可先進(jìn)行胸腔穿刺，盡量多抽排凈。但病人如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈出汗、胸悶不適、頻繁咳嗽、脈搏細(xì)數(shù)等不良反應(yīng)，立即停止操作，讓病人平臥，對癥處置，可逐漸緩解。這些反應(yīng)常由于病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對于進(jìn)行性血胸，應(yīng)在輸血、補液及抗休克治療下，及時進(jìn)行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/，對胸廓的破裂血管予以縫扎；對肺裂傷進(jìn)行修補；對嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除；對心臟或大血管破裂進(jìn)行修復(fù)等。創(chuàng)傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約占10～15％，在穿透性傷中約占18～34％。
胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液，可收集于消毒好的輸液瓶內(nèi)以生理鹽水稀釋（300毫升血液加200毫升生理鹽水)，過濾后回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人，在戰(zhàn)時或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可采用。但是應(yīng)當(dāng)注意：①必須證明無污染或感染（不含有膽汁、食物或糞便等)，②用無菌技術(shù)收集血液，并經(jīng)過濾，③輸入量最好不超過自體血容量的1／4，以免影響凝血機制，④一般主張在傷后24小時以上的血胸血不宜再行回輸，但有人認(rèn)為對閉合性血胸在傷后2～3天之內(nèi)者仍可應(yīng)用。目前國內(nèi)外已研制出多種自體輸血器。
對中等量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開胸血塊清除術(shù)，清除血塊和積血，剝除臟壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內(nèi)臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術(shù)宜在傷后3～4周內(nèi)進(jìn)行。有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣，可被凝固性血胸封住而停止，在血塊清除以后又可發(fā)生，術(shù)中應(yīng)注意檢查。有人對早期凝固性血胸行胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶，24小時以后將已溶解的積血抽出，可根據(jù)情況重復(fù)注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥后將引流管夾閉并平臥8小時后再行放開，療效亦滿意。注入鏈激酶后常有體溫上升，且常與用藥多少一致。對于機化性血胸應(yīng)行胸膜纖維層剝脫術(shù)，一般在傷后5周左右進(jìn)行，過晚則手術(shù)困難或肺難以復(fù)張。對于中、大量血胸病人以及開胸手術(shù)病人，需要常規(guī)應(yīng)用抗菌素。
胸腔積血可引起中等度發(fā)熱和白細(xì)胞增高，須與血胸伴感染相鑒別：①血胸若發(fā)生感染則表現(xiàn)有高熱、白細(xì)胞明顯增高并伴有其他全身中毒癥狀。②溶血法檢查：抽出的胸腔積血1毫升放入試管內(nèi)，加蒸餾水5毫升（自來水亦可)，混合后放置3分鐘，若溶液淡紅而澄明，表示無感染，若混濁且有絮狀物，則多已感染。③涂片法檢查：將抽出的積血涂片行紅、白細(xì)胞計數(shù)，正常紅、白細(xì)胞之比例為500：1，若低于比值即白細(xì)胞計數(shù)上升，達(dá)到100：1時即認(rèn)為有感染。④細(xì)菌學(xué)法：抽出的積血涂片染色找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則確定感染，并可作抗菌素敏感試驗，為選用抗菌素治療作參考。對感染性血胸按急性膿胸處理，盡早作胸腔閉式引流術(shù)。凝固性血胸和纖維胸并發(fā)感染，或膿胸粘連形成多房性，應(yīng)盡早行開胸手術(shù)清除膿性纖維素塊和血塊，并行肺皮層剝脫。全身應(yīng)用足量、對細(xì)菌敏感的抗菌素。
