意識障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一，現(xiàn)就其是生理機(jī)制、病因、診斷及處理要點作一簡要敘述。
一、意識障礙的概念
意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。
二、意識障礙的發(fā)生機(jī)制
意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。
顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變造成鉤回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（去甲新福林、苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素（競爭性抑制)，從而發(fā)生肝昏迷；各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識障礙；低血糖時由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。
三、意識障礙的病因
（一)顱內(nèi)疾病
1．局限性病變：
（1)腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作等；
（2)顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；
（3)顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。
2．腦彌漫性病變：
（1)顱內(nèi)感染性疾�。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等；
（2)彌漫性顱腦損傷；
（3)蛛網(wǎng)膜下腔出血；
（4)腦水腫；
（5)腦變性及脫髓鞘性病變。
3．癲癇發(fā)作。
（二)顱外疾�。ㄈ硇约膊�)
1．急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。
2．內(nèi)分泌與代謝性疾�。▋�(nèi)源性中毒)如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
3．外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。
4．缺乏正常代謝物質(zhì)：
（1)缺氧（腦血流正常) 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
（2)缺血（腦血流量降低)見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。
（3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。
5．水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
四、意識障礙的診斷
意識障礙的診斷較為復(fù)雜，臨床上可按如下步驟進(jìn)行。
（一)確定是否有意識障礙
通過詳詢病史及臨床檢查，意識障礙的判斷多無困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識狀態(tài)相鑒別。
1．木僵 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。表現(xiàn)為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。
2．癔病發(fā)作 有時易誤為意識障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時仍有情感反應(yīng)（如眼角噙淚)及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊)。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。
3．閉鎖綜合征（locked-in syndrome)是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運動外，頭面及四肢運動功能喪失，不能說話，貌似意識障礙。但實際意識清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運動回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。
4．發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進(jìn)食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。
(二)確定意識障礙的程度或類型
意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：
1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：
（1)嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識m.gydjdsj.org.cn/wszg/活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。
（2)昏睡（混蝕)較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。
（3)昏迷 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知�？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：
淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。
深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。
極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。
（4)去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱�；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。
（5)譫妄 系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。
2．Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法。其檢查內(nèi)容及評估法如表1：
總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài))。
評估意識障礙程度的方法除Glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3－3－9度（三類三級九度)法等。
（三)確定意識障礙的病因
意識障礙的病因繁多，診斷有時比較困難，但只要注意詳詢病史及仔細(xì)檢查多可獲得正確診斷。通常具有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或（和)腦膜刺激征者多為顱內(nèi)疾病引起,反之，多為顱外全身性疾病引起。
表1 Glasgow昏迷量表
| 檢查項目 | 反應(yīng) | 評分 |
| 睜眼 | 自動睜眼 聞聲睜眼 針刺后睜眼 針刺無反應(yīng) | 4 3 2 1 |
| 回答 | 切題 不切題 答非所問 難辨之聲 毫無反應(yīng) | 4 3 2 1 |
| 動作 | 遵囑動作 針刺時有推開動作 針刺時有躲避反應(yīng) 針刺時有肢體屈曲 針刺時有肢體伸直 針刺時毫無反應(yīng) | 6 5 4 3 2 1 |
（四)意識障礙的診斷程序
主要按照實踐論的實踐、認(rèn)識、再實踐、再認(rèn)識的方法進(jìn)行。
1．迅速準(zhǔn)確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。
2．全面而有重點有查體：因病因繁多故需全面檢查：因時間緊迫，故需有重點進(jìn)行。
（1)掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。
（2)重點檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。
3．必要的實驗室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
4．正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實驗室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙（功能、器質(zhì))；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。
5．回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。
五、意識障礙的治療原則：
（一)迅速查明病因，對因治療。如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補(bǔ)糖、中毒者行排毒解毒等。
（二)病因一時未明者應(yīng)行病機(jī)或?qū)ΠY治療。
1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時行氣管切開或插管輔以人工呼吸。
2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。
3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時行腦室穿刺引流等。
4．抗菌藥物防治感染。
5．控制過高血壓和過高體溫。
6．控制抽搐。
7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。
8．給予腦代謝促m.gydjdsj.org.cn/shouyi/進(jìn)劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液)等。
9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。
