北京中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)科博士 江楊清
患者趙X X，男，4g歲，干部。住院號：49338。1988年8月12日入院。患者1986年8月無明顯誘因出現(xiàn)舌面及口腔粘膜多發(fā)性紫暗色血皰并有潰瘍，尤以齒牙碰撞后明顯，全身皮膚見大量點狀或斑片狀出血，未經(jīng)系統(tǒng)診治。1987年查血小板3．5萬／mm3，骨髓象正常，未能明確診斷。1987年9月又出現(xiàn)四肢浮腫，形體消瘦，納差乏力等癥狀并逐漸加重。當(dāng)時查尿蛋白++～+++，遂于1988年1月來北京，先后2次住入?yún)f(xié)和醫(yī)院，中途曾轉(zhuǎn)入石景山醫(yī)院，前后共住院半年余。腎活檢病理報告為：“IgG、IgA、IgM在基底膜呈顆粒狀沉積，病變符合系膜增殖性腎炎伴部分灶性硬化”。先后2次行血管造影均提示：“左側(cè)橈動脈不顯影，右側(cè)橈動脈顯影延遲”o結(jié)合其他檢查診為：①紫癜性腎炎、腎病綜合征；②血管炎。強的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮腫未見好轉(zhuǎn)。遂加用環(huán)磷酰胺，總量用至3600rug，并加用雷公藤、潘生丁、安絡(luò)血等，前后半年余，因療效不顯而出院。出院時尿蛋白+++～++++，24小時尿蛋白總量5～7g％，血漿白蛋白4．5g％。
入院時患者精神萎靡，全身倦怠，柯興氏貌明顯。顏面虛浮皓白，口唇青紫明顯，前胸后背滿布痤瘡，顏面、兩腋窩、雙下肢內(nèi)側(cè)、雙腹股溝、兩手腕及后背等處，可見多處大片狀紫暗色出血斑點，邊界清楚微隆起，大者如盤碟，小者如銅錢，斑疹表面密布出血斑點及紅色丘疹，輕度瘙癢。另有許多散在斑片狀出血點�？谇徽衬ず蜕嗝婵梢姅�(shù)個血瘡和糜爛、潰瘍面，頰唇粘膜紫暗硬腫，觸之易出血。四肢浮腫，按之凹陷如泥，尿少而黃多泡沫，24小時800—900ml。便溏日2次，便意頻有墜感，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈幾難觸及，按之著骨始得小弱不清。實驗室檢查：血小板直3．5萬／mm3，尿蛋白++++，24小時尿蛋白5．4g，膽固醇294mg％，甘油三脂201mg％，β脂蛋白751mg％。血漿總蛋白4．2g％，白蛋白2．7g％，球蛋白1．5g％。肝腎功能未見異常。
治療經(jīng)過：入院時老師給予處方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，車前草15g，枸杞子12g，旱蓮革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鶴草30g，大、小薊各10g，白茅根30g。為了防止激素驟停導(dǎo)致的反應(yīng)，暫沿用強的松出院時劑量40mg／日。
服上方2周后患者四肢浮腫基本消失，全身紫癜明顯減少，皮膚紅腫瘙癢已除。24小時尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌質(zhì)暗紅不絳，苔薄白膩，脈沉細無力。復(fù)查尿蛋白++，24小時尿蛋白總量3g，老師看過病人，囑仍用原方，并加服健脾益氣劑：黃芪30g，炒薏仁30g，菟絲子12g，芡實15g，炮姜炭5g，紅棗5枚。1個月后全身紫癜、口腔血皰、潰瘍及四肢浮腫基本消除，但雙下肢仍偶有紫癜復(fù)發(fā)，口唇青紫基本消除，大便成形日1—m.gydjdsj.org.cn/rencai/2次，尿量為1200—1500u/日，精神體力明顯改善，復(fù)查尿蛋白多次穩(wěn)定在++，24小時尿蛋白2．55g，強的松已減至15mg／日。舌質(zhì)紫暗轉(zhuǎn)為淡暗，舌苔薄白，脈沉細，清晰可得。老師轉(zhuǎn)用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓10g，丹皮10g，白蓮須10g，益智仁10g，菟絲子10g，生黃芪30g，白術(shù)10g，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并參四妙勇安湯意：生黃芪30g，銀花15g，玄參15g，當(dāng)歸10g。每日各1劑，藥后皮疹未再反復(fù)，陳舊性出血斑片逐漸隱退，皮膚逐漸光滑。尿蛋白++，24小時1.75g，血漿總蛋白升至6g％(白蛋白3．1g％)，血清膽固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脈來較前有力，強的松已減至2．5mg／日，至11月初強的松全撤，病情穩(wěn)定無反復(fù)。
整個治療中加服人參粉3g，2次／日，云南白藥2粒，每日2次。
科內(nèi)病例討論
【老師】該病屬免疫性疾病，西醫(yī)頗感棘手。三高一低現(xiàn)象加上腎臟活檢，腎病綜合征可以確診。動脈造影結(jié)合典型皮損，動脈炎也可確診。我們僅用中藥治療3個月而基本治愈，可見中醫(yī)藥確有其獨到之處，因此我們重點從中醫(yī)角度加以討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
【進修醫(yī)師甲】該病人剛?cè)朐簳r，我有些缺乏信心，認為條件那么好的西醫(yī)院久治不愈的病，我們能治好嗎?事實推翻了我的臆斷，我們在不斷減少以至停用強的松和停用其他西藥的情況下，依靠中醫(yī)的辨證施治，使患者的血管炎、腎病均得到滿意的控制，這是了不起的成績。過去我總認為西醫(yī)科學(xué)，中醫(yī)難以捉摸，通過幾個月的學(xué)習(xí)，確實看到老師用中醫(yī)藥治好不少西醫(yī)已到山窮水盡的疑難雜證，因此對中醫(yī)發(fā)生了興趣，堅定了我學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心。但是對取效的緣由和老師辨證用藥的思維過程領(lǐng)會不深，能否請老師談?wù)勅朐簳r辨證立法用藥的思路?
【老師】患者入院時有以下幾個突出表現(xiàn)：①陰虛血熱證：舌紅絳，斑疹色暗紅，口腔粘膜的血皰、糜爛潰瘍等，全身血管皮膚的出血系陰虛血熱傷絡(luò)所致。②血瘀證：從皮疹的色澤，尤其是唇頰粘膜紫暗硬腫，一碰即出現(xiàn)血皰等，舌脈象亦支持瘀血證。③氣分濕熱證：苔黃膩，尿黃少有泡沫，面肢浮腫，皮疹有輕度瘙癢。④脾虛氣弱證：神萎體倦，脈沉細難以觸及，面肢浮腫以下肢為顯，便溏，便意頻有墜感，尿蛋白持續(xù)，系運化失司，水谷精微下滲之象�？偲洳C，癥屬：久病肝腎陰分已傷，正氣已虛，營熱迫血妄行，瘀血阻絡(luò)，氣分濕熱內(nèi)蘊。方以六味地黃滋補肝腎，兼瀉腎水，佐車前子加強清利之功。牛膝炭、仙鶴草、旱蓮草、大小薊、白茅根，并重用丹皮以涼血止血，兼能散瘀，黑料豆補肝腎，利濕熱。并加人參粉補氣，云南白藥散瘀止血。合方共奏滋補肝腎，兼顧正氣，涼血散瘀，活血止血，清氣化濕之功。
【醫(yī)師乙】強的松對中醫(yī)藥的治療有何影響?
【老師】用大量強的松無效，說明該藥非本例適應(yīng)證，用后反而導(dǎo)致機體陰陽失衡，呈現(xiàn)一派陰虛濕熱假象，給中醫(yī)辨證和治療帶來困難，所以這階段的治療，實際上是糾正強的松引起的副作用。強的松必須停用，但又不能驟停，防止體內(nèi)激素水平驟降帶來不良后果。這時在加強中醫(yī)治療措施的同時，逐漸撤減強的松，以致停用，使強的松導(dǎo)致的陰虛濕熱之象得以糾正，恢復(fù)了疾病的本來面目。為以后進一步治療，創(chuàng)造了有利條件。
【進修醫(yī)師乙】老師第二次轉(zhuǎn)方時，原方未動，加了健脾益氣劑，其意何在?
【老師】原方不動，是為了進一步加強和鞏固療效。加健脾劑是因為陰虛濕熱漸清，脾虛夾濕之本象m.gydjdsj.org.cn/shouyi/顯現(xiàn)，如便溏日行2次增至4次，舌由紅絳轉(zhuǎn)為淡暗，苔黃膩轉(zhuǎn)為薄白膩。加之久用寒涼之品，脾陽不勝陰藥之消伐，故加用健脾益氣劑，以健脾助運，固守元氣，以防脾胃一敗，藥石難施，進一步削弱脾的轉(zhuǎn)輸運化功能，加重浮腫和蛋白尿，這就是脾胃為本的具體體現(xiàn)。果然加用以后，使便溏成形，浮腫、蛋白尿逐漸改善，體力恢復(fù)較快，為進一步治療提供了基礎(chǔ)。
【進修醫(yī)師甲】為什么在皮疹逐漸隱退、各種情況逐漸改善、僅皮疹偶有反復(fù)時，老師不僅不逐漸撤減涼血散瘀藥，反而又用了四妙勇安湯?
【老師】目的是使皮疹得以徹底控制，死灰難燃。正如徐大椿在(用藥如用兵論)—上所說“病方衰，則必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴�！�
【醫(yī)師甲】中醫(yī)藥對尿蛋白有些什么好的治療辦法?
【老師】據(jù)我個人體會，對尿蛋白的治療，既要著眼于“病”，更要著眼于“證”，即在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病：如果中藥有能消除蛋白尿的藥物符合或起碼不違背該病辨證原則的話，就可以使用。比如黃芪、山藥、薏苡仁、茯苓、菟絲子、益智仁、芡實等均有不同程度消減尿蛋白的作用。這些藥物甘平微溫，能健脾益腎。因為尿蛋白是由脾虛運化失司，水谷之精不能轉(zhuǎn)輸上承，反隨下陷之脾氣下泄和腎虛不能開合，閉藏失職，精微下趨所引起。本例結(jié)合全身癥狀和舌、脈表現(xiàn)，脾腎虧虛是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下墜感，經(jīng)用養(yǎng)陰偏涼藥物后便次增多，乏力神萎，全身水腫，脈虛細沉等等。正是在脾腎虧虛的情況下，精微蛋白才得以下泄。強的松未能控制尿蛋白，反而造成陰陽的新的不平衡。導(dǎo)致腎陰虧虛，虛火挾濕熱交織，進一步耗傷真陰，陰虛則陽無以化，而脾氣、脾陽不足，氣不化水，所以尿蛋白、浮腫反復(fù)難愈。這時首先要調(diào)整脾腎陰陽的不平衡，而這些調(diào)整脾腎陰陽的藥物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更適宜使用。藥后使浮腫消，大便實，脾腎固而蛋白消減。假如脾虛現(xiàn)象不明顯，而濕熱表現(xiàn)突出，尿黃多沫，即使尿蛋白再多，也不適宜使用菟絲子、益智仁之類荮物。所以辨證仍是主要著眼點。
【醫(yī)師乙】為什么在皮疹沒有完全消除的情況下，血分尚有熱，你用辛溫大熱的炮姜?
【老師】炮姜有很好的溫中止瀉和止血作用，對于虛寒性腹瀉便溏很適用。本例便溏顯系脾陽虛寒引起，一味炮姜，加入大隊涼血止血方中，一可加強止血，二二能防止涼藥損傷脾陽，決無動血之虞，故用之。
