長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
長(zhǎng)春二道河子區(qū)中醫(yī)院 王精蘭
周X X，女，43歲，1977年11月來(lái)診。
診患近3年來(lái)經(jīng)常惡心，嘔吐涎沫，劇則頭痛眩暈，頭沉重，手足發(fā)涼。曾用過(guò)中、西藥物治療，始終未除根。每于飲食寒涼，或氣惱憂(yōu)郁之時(shí)，或天氣突然寒冷之際，多有發(fā)作。
詢(xún)其病史，患者身體素弱，睥胃虛寒，平素喜溫?zé)峒笆鞝�的食物，稍犯生冷硬物則脘腹脹滿(mǎn)疼痛，或出現(xiàn)腹瀉。于3年前的秋冬之交，天氣突然變冷，自覺(jué)心窩部不適，捫之發(fā)涼。不欲飲食，時(shí)時(shí)惡心，嘔吐涎沫，稀白而發(fā)涼。又覺(jué)頭部眩暈，發(fā)沉，難于抬舉。吐后身體疲憊之極，臥床不起，令家人熬生姜湯，飲后稍舒。以后經(jīng)常發(fā)作，發(fā)則疲乏無(wú)力，四肢怠墮，手足發(fā)涼，身冷惡寒，又漸出現(xiàn)頭痛。得溫?zé)釀t病減，遇寒涼則病增。
視其形體衰弱，面色灰白，眼瞼發(fā)黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑潤(rùn)，脈象沉弱，四末欠溫。
據(jù)其病史，癥侯，舌象及脈象分析，其病乃由脾胃虛寒，陽(yáng)氣不足，痰飲內(nèi)停，以致胃氣不降，痰濁上犯，清陽(yáng)不升而成。治當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，化痰蠲飲，藥以辛甘溫?zé)釣橹鳌?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053852_93357.shtml" target="_blank">人參10g，吳茱萸10g，白術(shù)25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陳皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大棗5枚(劈開(kāi))。水煎3次，分3次于1日內(nèi)服完。
3劑后，覺(jué)腹中溫暖，脹滿(mǎn)消而疼痛減，惡逆少而眩暈輕，頭痛也得以緩解。
又3劑，心窩部捫之已無(wú)發(fā)涼之感，飲食增加，諸癥向愈。為鞏固療效，使用上方3劑，共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸重15g，每日服3丸(早、午、晚分服)。自藥后未再發(fā)作。
【醫(yī)生甲】請(qǐng)老師談一下辨認(rèn)此證之思路。
【老師】此患病已3年，且反復(fù)發(fā)作，并無(wú)表證可察，其病不屬于外感，已屬無(wú)疑。那么，就應(yīng)從內(nèi)傷的角度來(lái)辨識(shí)此�。阂暺湟郧八梅捷В袉为�(dú)治惡心、嘔吐的，如用過(guò)藿香正氣湯、小半夏湯；有只治眩暈或頭痛的，如川芎茶調(diào)散、清眩丸等；又每于頭痛之時(shí)經(jīng)常服用去痛片。以上藥物雖能臨時(shí)解決一些痛苦，但皆不能根除。故治療此患，就要從整體觀念出發(fā)，看看這些癥狀有無(wú)內(nèi)在的聯(lián)系，以求辨明病本之所在。
從患者的主要癥狀看，一為惡心、嘔吐，一為眩暈、頭痛�！�m.gydjdsj.org.cn/job/二者父常同時(shí)發(fā)生，這就說(shuō)明二者完全可能是同一原因所產(chǎn)生的不同癥狀。其嘔吐物為稀白之涎沫，并且發(fā)涼，知其病為痰濁內(nèi)盛。在整個(gè)病變過(guò)程中，無(wú)發(fā)熱、口渴、煩躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之熱象，且又四末發(fā)涼，喜溫?zé)岫泛疀觯鰺釀t病緩解，得寒則病加劇，足以說(shuō)明此證系純寒而無(wú)熱。患者于每次發(fā)病后更覺(jué)疲憊虛乏，四肢懶墮，明明是脾胃氣虛之象。
從上面的分析中可知，此證有痰濁內(nèi)盛，又有脾胃虛寒。那么，此二者之間是什么關(guān)系呢?古人云，脾所以能生痰，原因在于脾之陽(yáng)氣虛衰�！夺t(yī)林繩墨》說(shuō)，撔性蛭?？？ 液，聚則為痰；流則為滓，止則為涎”。痰涎與津液皆人體水谷之氣而生。若臟腑(特別是脾腎)之陽(yáng)氣旺盛而運(yùn)行不滯，則水谷之精微盡為人體所用，而為津?yàn)橐簽檠獮榫�；若臟腑陽(yáng)氣m.gydjdsj.org.cn/sanji/虛衰而運(yùn)化遲滯，則陰液停聚而為飲為痰為水為涎。此患平素脾胃虛寒，陽(yáng)氣虛弱．或外受寒涼而郁遏陽(yáng)氣，或飲食生冷而陽(yáng)氣更傷，或氣惱憂(yōu)郁而脾氣更滯，皆能導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰不能運(yùn)化水谷之精微而生痰聚飲。痰飲內(nèi)盛，阻遏中焦之氣機(jī)，則出現(xiàn)中焦氣機(jī)逆亂之癥。所謂中焦氣機(jī)逆亂，是指脾氣當(dāng)升而不升，胃氣當(dāng)降而不降。
胃氣不降則反而逆上，于是則脘腹脹滿(mǎn)、惡心、嘔吐涎沫之癥生；脾氣不升則反陷下，于是泄瀉之癥起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虛寒，陽(yáng)氣不足以溫煦四肢，則四末發(fā)涼，水谷之精微不足以充養(yǎng)肌肉則身肢疲乏而怠墮。痰濕中阻，則清陽(yáng)之氣不能上充于腦，腦失所養(yǎng)，且痰濁挾胃氣上犯，則出現(xiàn)眩暈、頭痛等證。此種眩暈為痰濁眩暈或痰飲眩暈。此種頭痛為痰厥頭痛。如頭痛之部位以巔頂為主，則稱(chēng)厥陰頭痛，也稱(chēng)肝厥頭痛，或厥頭痛。認(rèn)為此種頭痛產(chǎn)生的機(jī)理為平素胃氣虛寒，以致肝胃不和，肝氣挾胃中寒濁之氣上沖厥陰經(jīng)脈而致。因肝之經(jīng)脈從少腹上行，挾胃、屬肝、絡(luò)膽，直上至巔。故厥陰頭痛出現(xiàn)巔頂疼痛，四肢厥冷，嘔吐涎沫之癥。
【醫(yī)生乙】請(qǐng)老師談一下此證之治療。
【老師】通過(guò)前面的分析，我們知道此證的要點(diǎn)在于虛，在于寒，還應(yīng)注意痰。因而在治療時(shí)主要解決虛＼寒與痰。而不要只看到癥狀上主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈與頭痛，治療時(shí)見(jiàn)頭醫(yī)頭，見(jiàn)腳醫(yī)腳。“治病必求其本”，“必伏其所主，而先其所因”。本病之虛寒主要在于脾胃，因而在治療時(shí)注重于解決脾胃之虛寒。只要脾胃之虛寒得以解除，則中焦氣機(jī)恢復(fù)正常，胃氣得降則嘔逆自平，脾氣得升則痰飲易化。
上面的處方，實(shí)際是吳茱萸湯與半夏天麻白術(shù)湯的合方。意在溫補(bǔ)脾胃與化痰息風(fēng)同用。此方用人參、白術(shù)、茯苓、甘草，功在健脾益氣。吳茱萸與生姜皆辛溫(熱)之品，能溫胃散寒，下氣降濁。方中之陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜實(shí)為二陳湯，功能燥濕化痰，理氣和中。用天麻在于息內(nèi)風(fēng)而除眩暈。
如果我們將處方中的藥物仔細(xì)地歸納一下，將發(fā)現(xiàn)這里面包括幾個(gè)常用的方劑。其中有健脾益氣的主方四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)；有健脾、益氣、和胃的異功散(四君加陳皮)；有健脾、益氣、止嘔、化痰，而善治脾胃氣虛兼有痰濕的六君子湯(四君子加陳皮，半夏)。還有善于降胃止嘔的小半夏湯(半夏、生姜)，及小半夏加茯苓湯。另外，就是前面說(shuō)過(guò)的燥濕化痰的主方二陳湯；溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔的吳茱萸湯和善于燥濕化痰、乎息內(nèi)風(fēng)眩暈的半夏天麻白術(shù)湯。
這些方劑，總地來(lái)看，其功用重在補(bǔ)脾之虛，溫中散寒而降逆化痰，與此證之虛、寒、痰三者正相符合，故能收到比較好的效果。
【醫(yī)生丙】我仔細(xì)地看了上面的處方，發(fā)現(xiàn)其中的白術(shù)、半夏、生姜和天麻的用量比較多，老師能講一下其中的原因嗎?
【老師】看起來(lái)這位醫(yī)生很細(xì)心，本處方重用這幾味藥，是有一定用意的。
本方重用白術(shù)者，蓋以白術(shù)味苦甘性溫，善能燥濕健脾，利水化痰。黃宮繡稱(chēng)其為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”(《本草求真》)。凡補(bǔ)脾益氣，消痰逐飲，利水滲濕之劑中，皆以之為主藥。其他補(bǔ)脾益氣之藥如人參、茯苓、甘草等皆可隨癥增減，而白術(shù)則為必用之藥。臨床中常用的補(bǔ)脾益氣之方如四君、六君、補(bǔ)中益氣、歸脾等無(wú)一不用白術(shù)，即使《傷寒論》、《金匱要略》中諸健脾溫中化痰利水諸方也皆以之為中流砥柱，如理中湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、枳術(shù)湯、白術(shù)附子湯等。本證既屬脾胃虛寒，而又痰濁中阻，當(dāng)然要重用白術(shù)了。
半夏辛溫而燥，既善燥濕化痰，又長(zhǎng)于降胃止嘔。況此證痰濕中阻，惡心嘔逆，半夏是在所必用。此患之痰厥頭痛，半夏又偏具異能。李東垣說(shuō)，“痰厥頭痛，非半夏不能療”。所以本證重用之。
此患者所以重用生姜，因其最善溫中止嘔。配參、術(shù)、草等以治中焦虛寒；配半夏長(zhǎng)于祛痰而止嘔�！督饏T要略》之小半夏湯，治諸嘔吐、谷不得下，即半夏與生姜二味組成。二者相輔既可增溫中開(kāi)胃，降逆止嘔之功，同時(shí)生姜又善解半夏之毒。這樣，既可增利，又可除弊。
天麻甘辛平，為肝家氣分定風(fēng)藥。凡頭暈眼黑，語(yǔ)言不利，身肢麻木之屬于痰氣郁滯經(jīng)絡(luò)或肝氣疏達(dá)不暢者，用此性升屬陽(yáng)之藥，正合其宜。李東垣說(shuō)，“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”。即是指的此種情況。但必須明確，若肝之陰血不足，或肝陽(yáng)偏亢，或陰血虧少不能濡潤(rùn)而致之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，則不宜應(yīng)用天麻�！侗静萸笳妗贩Q(chēng)其為“肝家氣分定風(fēng)藥”，意即在此。
