四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
男患，16歲，1988年1月2日診。患者半年前開始頭昏頭痛，2個(gè)月前因感冒高熱(39℃)，頭痛陡然加劇，伴昏睡、嘔吐、瞳孔散大、視物模糊、咽喉腫痛、吞咽困難，急入我院搶救。西醫(yī)診斷：1．病毒性腦炎；2．顱內(nèi)占位性病變?(后經(jīng)華西醫(yī)科大學(xué)、成都陸軍總院CT掃描否定)住醫(yī)半月間，曾2次下達(dá)病危通知。經(jīng)竭力救治，以上危象消失，但頭痛未止，乃出院服中藥。當(dāng)時(shí)主要證侯是：兩側(cè)太陽(yáng)穴、眉棱骨、眼眶脹痛；一晝夜發(fā)作3次，每次約2小時(shí)，疼痛時(shí)頻吐稀涎，伴咽痛。先服丹梔逍遙散合銀翹散加減17劑無(wú)效；改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯加味(復(fù)方藥物多達(dá)斘�，其中有�?？？ 茱萸、生姜各3g，黨參、大棗各10g。20劑，亦無(wú)顯效。
刻診：證侯如前，近來(lái)更增煩躁不安，口干，連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質(zhì)紅，邊尖密布小紅點(diǎn)，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數(shù)。
反復(fù)推敲此證，認(rèn)為頭痛伴嘔吐稀涎，乃運(yùn)用吳茱萸湯的客觀指征，可惜前醫(yī)小其制，又混雜于龐大復(fù)方隊(duì)伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不讓其脫穎而出，任重力專以建功?然而四診合參，卻見一派熱象，如何用得?用不得，又用何方呢?只好重詢病史，患者近幾年3～10月每天堅(jiān)持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功課緊，常飲濃茶以提神。至此主意已決，毅然出吳茱萸湯：吳茱萸、生姜各15g，黨參、大棗各30g。囑其試服2劑，如服后口干、咽痛加重，亦須堅(jiān)持服完。
二診(1月4日，適筆者外出，由江爾遜老師接診)：服1劑，太陽(yáng)穴、眉棱骨、眼眶脹痛及咽痛均大減，已不嘔吐稀涎，口干、煩躁亦減輕；服完2劑，疼痛基本消失。但腹微滿悶。原方黨參、大棗各減至15g，加厚樸15g，法夏10g，3劑。
三診(1月8日)：疼痛完全消失，納開，腹寬松，大便轉(zhuǎn)正常。復(fù)視其舌，舌質(zhì)仍如前，苔白微黃��；診其脈，已無(wú)數(shù)象，仍弦而帶滑。予六君子湯加桂枝(寓苓桂術(shù)甘湯意)，囑其多服以資鞏固。至今3年，未曾復(fù)發(fā)。
【學(xué)員甲】本例病毒性腦炎，經(jīng)西醫(yī)救治脫險(xiǎn)后，遺留太陽(yáng)穴、眉棱骨、眼眶脹痛，先服丹梔逍遙散合銀翹散17劑不效，改服蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑也無(wú)顯效，遷延之個(gè)月。而老師出一重劑吳茱萸湯原方竟收立竿見影之效，使我大開了眼界!
【學(xué)員乙】但也使我產(chǎn)生了兩點(diǎn)疑問：第一，患者以前服的2個(gè)復(fù)方，頗與證侯相符合，為什么竟無(wú)顯效?第二，患者明明有一派熱象，如口干，連連飲水不能解渴，舌質(zhì)紅邊尖密布小紅點(diǎn)，苔白微黃厚膩，脈弦滑略數(shù)等，為什么還可以使用大辛大熱的吳茱萸湯呢?
【學(xué)員丙】吳茱萸湯治愈頭痛的報(bào)道很多，其頭痛的病機(jī)是肝胃虛寒，濁陰上逆，吳茱萸湯暖肝溫胃，升清降濁，準(zhǔn)確地針對(duì)病機(jī)，所以療效很好。但正如前面所說(shuō)，本例并不具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈——如四肢欠溫，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脈弦沉或弦遲等；相反，還具有一派明顯的熱象，老師竟然出吳茱萸湯原方，劑量也不輕，確實(shí)不好理解。
【老師】我知道大家的疑問不少，現(xiàn)擇其要點(diǎn)解答。《傷寒論》378條說(shuō)，摳膳�，蛯\涯�，头蜏悢]廛鏍翹樂髦當(dāng)。因本條出在厥陰篇，頭痛的部位當(dāng)在巔頂(厥陰肝脈與督脈會(huì)于巔)；又以方測(cè)證，屬寒無(wú)疑。根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的規(guī)律，其全身證侯和舌脈，自應(yīng)出現(xiàn)一派寒象。驗(yàn)之臨床，確是一般規(guī)律。但值得引起注意的是，這一規(guī)律不可能窮盡一切，我近年來(lái)治療過一些頭痛伴惡心、嘔吐清水或稀涎的患者，并非都具備肝胃虛寒、濁陰上逆的全身證侯和舌脈；更有出現(xiàn)一些熱象，頭痛部位也不在巔頂者。如被一般規(guī)律所拘泥，劃地為牢，就不敢獨(dú)用、重用吳茱萸湯了。這就提醒我們臨證時(shí)要防止思維定勢(shì)。
【學(xué)員乙】防止思維定勢(shì)當(dāng)然是對(duì)的，但總不能不顧慮患者的一派熱象呀!難道吳茱萸湯可以用于熱證頭痛嗎?
【老師】要是不顧慮那一派熱象，我就不會(huì)刨根究底地詢問患者的生活史了�；颊呓鼛啄�3～10月每天堅(jiān)持下河游泳，常食水果、冰食，飲濃茶等生活史是頗有啟發(fā)意義的。根據(jù)生活史和藥效來(lái)推測(cè)，大約是寒凝冷結(jié)長(zhǎng)期留著，體內(nèi)陽(yáng)氣不能暢舒，轉(zhuǎn)郁而作熱，或陰霾寒氣迫陽(yáng)氣上浮，所以出現(xiàn)一派浮熱上沖之象。本例使用吳茱萸湯的關(guān)鍵，—是抓住了特征性證侯——頭痛伴嘔吐稀涎；二是結(jié)合生活史和治療史進(jìn)行綜合分析，透過浮熱的現(xiàn)象，暴露陰寒的本質(zhì)。
【學(xué)員甲】看來(lái)老師使用的是方證相對(duì)的辨證方法。我的理解是：吳茱m.gydjdsj.org.cn/kuaiji/萸湯的方證相對(duì)，指的是凡見到“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，便可首選并獨(dú)用吳茱萸湯，不必斤斤計(jì)較是否具備肝胃虛寒，濁陰上逆的全身證侯和舌脈，也不必論其屬外感或內(nèi)傷，經(jīng)絡(luò)或臟腑，以及病程的久暫等等因素，是這樣的嗎?
【老師】是這樣的。因?yàn)橹倬八枋龅膿干呕，蛯\涯?？？ 痛”這一特征性證侯，已經(jīng)比較充分地反映了這種疾病的特殊本質(zhì)。如成無(wú)己《注解傷寒論》說(shuō)，“干嘔吐涎沫者，里寒也；頭痛者，寒氣上攻也。與吳茱萸湯溫里散寒”。換句話說(shuō)，仲景辨析此證，已經(jīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，且已出具了高效方藥；臨床上只要證侯相符，即可信手拈來(lái)，大有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，駕輕就熟之妙。本例頭痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年來(lái)似乎存在著一種傾向：強(qiáng)調(diào)辨證論治的靈活性(這是應(yīng)該的)，忽視方證相對(duì)的原則性。這是不利于仲景學(xué)說(shuō)的繼承和弘揚(yáng)的。
m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/【學(xué)員乙】患者服吳茱萸湯原方之前曾服過一個(gè)大復(fù)方，其中就包含吳茱萸湯，為什么療效不佳呢?
【老師】那個(gè)大復(fù)方是由蒼耳散、升麻葛根湯、小柴胡湯、吳茱萸湯4方合成的，藥物多達(dá)19味，藥量又輕，有可能互相掣肘。大家知道，仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”驗(yàn)證篩選，傳之后世者，多系高效經(jīng)驗(yàn)方。如吳茱萸湯藥僅4味，看似平淡無(wú)奇，實(shí)則底蘊(yùn)無(wú)窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而隨意添加之，有時(shí)反而影響療效。倘方證相對(duì)，用原方便可獲佳效時(shí)，何必畫蛇添足呢?當(dāng)然，艱據(jù)病情適當(dāng)化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主；或加減得面目全非，還說(shuō)是“經(jīng)方化裁”就不足為訓(xùn)了。近賢陳遜齋說(shuō)過，“經(jīng)方以不加減為貴”，是很發(fā)人深省的。
【學(xué)員丁】老師用吳茱萸湯原方治療頭痛時(shí)，方中4味藥的常規(guī)用量是多少?
【老師】初服時(shí)，吳茱萸、生姜不少于15g，黨參、大棗不少于30g，中病可以酌減。
