（一)概述
鼻咽纖維瘤（nasopharygealfieroma)均屬良性。但由于鼻咽纖維瘤具有強(qiáng)大的生長(zhǎng)擴(kuò)張能力，同時(shí)又發(fā)源于顱底，可屢次引起危及生命的大出血，因此臨床上發(fā)展甚惡。
1．病因 鼻咽纖維瘤病因未明，發(fā)病者以青年占絕大多數(shù)，男女發(fā)病中以男性最多見。極少病人有自然消退現(xiàn)象，也有與此觀點(diǎn)分歧者。鼻咽纖維瘤常發(fā)源于顱底的骨膜，有的文獻(xiàn)資料認(rèn)為有起源于咽腱膜層及咽旁的蝶腭纖維軟骨。
2．病理 腫瘤中血管成分與纖維組織成分占優(yōu)勢(shì)，即稱纖維血管瘤（fibroangiama)或血管纖維瘤（angiofibroma)，偶也稱淋巴擴(kuò)張纖維瘤。瘤體上覆以正常粘膜，質(zhì)硬，可侵入鄰近不同器官組織及壓迫（見圖16)。
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圖16
3．臨床表現(xiàn) 腫瘤長(zhǎng)大至一定程度時(shí)出現(xiàn)鄰近組織或器官受壓。在壓迫癥狀出現(xiàn)前，往往表現(xiàn)為漸進(jìn)性鼻塞與“未明原因的”鼻腔和口腔大出血。出血多、時(shí)間長(zhǎng)者病人呈高度貧血狀，極易疲勞。如腫瘤侵入壓迫眼眶，則發(fā)生眼球移位，運(yùn)動(dòng)受限。由于眼球受壓時(shí)視神經(jīng)也受壓，可出現(xiàn)神力障礙，重者甚至引起視神經(jīng)萎縮。侵入壓迫翼腭窩或顳窩，則面頰或顳部隆起。咽鼓管口受壓時(shí)出現(xiàn)聽力障礙。三叉神經(jīng)受壓，則出現(xiàn)劇烈的三叉神經(jīng)痛及耳內(nèi)放射性疼痛。侵入顱內(nèi)時(shí)常有劇烈頭痛，出現(xiàn)其他腦神經(jīng)壓迫癥狀及發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)病。
4．檢查 用鼻咽鏡、纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡檢查見灰紅色結(jié)節(jié)狀表面光滑的腫塊，上覆以正常粘膜，表面有明顯血管。有時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的分支侵入鼻內(nèi)，或推壓軟腭而突出于口咽。典型者觸診腫瘤質(zhì)硬如軟骨（大量纖維組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn))，不能移動(dòng)，同時(shí)可觸知根部在顱底并與周圍組織可能有粘連。由于腫瘤供血豐富活檢易出血，為明確診斷，活檢時(shí)必須用激光止血。激光手術(shù)切除前必須做X線拍片，以了解腫瘤范圍及有無(wú)顱底破壞，以指導(dǎo)手術(shù)治療。
鼻咽纖維瘤與咽扁桃體肥大、鼻后孔息肉、鼻咽惡性腫瘤特別是淋巴肉瘤不同，應(yīng)相鑒別，由于后者外形與鼻咽纖維瘤相似，容易導(dǎo)致肉眼診斷錯(cuò)誤。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
激光切除前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行前述檢查。由于腫瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，患者病史長(zhǎng)，出血多，失血重時(shí)必須于術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行補(bǔ)充全血；特別是Hb低于8克以下待Hb上升正常后再予手術(shù)。激光手術(shù)雖然出血較少，但對(duì)失血者應(yīng)高度重視。備好術(shù)中及術(shù)后備用血以利手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)。此外，檢查患者有無(wú)其它器m.gydjdsj.org.cn/rencai/官疾病，如有應(yīng)對(duì)癥處理，并耐心仔細(xì)做好患者工作以取得合作。
術(shù)前數(shù)日給予維生素C與維生素K。腫瘤合并感染者，術(shù)前須加控制。再次詳細(xì)檢查鼻腔及鼻咽，借助觸診摸清腫瘤根部位置，決定選擇手術(shù)入路。對(duì)不明確者都應(yīng)做顱底位拍片，以了解顱底與翼腭窩是否受犯。攝華氏位、上頜竇側(cè)位片，有助于了解腫瘤侵犯范圍。激光手術(shù)切除前，考慮到術(shù)中出血較多。先采用經(jīng)鼻前孔用Nd：YAG光刀插入腫瘤基部輸出激光3日后再最后切除，這樣可減少術(shù)中的出血程度，較為安全。激光手術(shù)時(shí)不必行常規(guī)切除術(shù)的頸外動(dòng)脈結(jié)扎。
術(shù)前用魯米那（luminal，phenobarbital)口服或肌注。用于局部麻醉前或全身麻醉前精神緊張的病人。肝、腎功能減退及糖尿病患者慎用。一般用量：成人，術(shù)前1小時(shí)，口服魯米那90mg/次或魯米拉鈉0.1g/次肌注。精神比較緊張的病人，可于術(shù)前晚加服魯米那0.09g一次。
行局麻激光手術(shù)病人，術(shù)前半小時(shí)肌注杜冷丁（dolantin 100mg，成人)，可幫助手術(shù)順利進(jìn)行，但要嚴(yán)密注意血壓變化。
在經(jīng)纖維鼻鏡、纖維支氣管鏡或?qū)^小的鼻咽纖維瘤經(jīng)鼻咽鏡下激光切除術(shù)時(shí)，或全身麻醉前給予膽堿對(duì)抗藥可減少呼吸道分泌，抑制痙攣（如喉痙攣及支氣管痙攣等)反射及迷走神經(jīng)反射（頸反射)的發(fā)生。常規(guī)用阿托品術(shù)前半小時(shí)皮下注射，成人一般用量0.5毫克。
麻醉：激光手術(shù)切除鼻咽纖維瘤方法靈活多樣，對(duì)較小腫瘤在纖維鼻鏡及纖維支氣管鏡、鼻咽鏡下切除時(shí)多采用局部麻醉。較大腫瘤經(jīng)口腔徑路手術(shù)或腫瘤對(duì)眼及上頜竇有侵犯壓迫嚴(yán)重須行鼻側(cè)切開徑路切除時(shí)采用全麻。局麻用1％～2％利多卡因加微量1：1000腎上腺素于腫瘤基底注射，用喉頭噴霧器向口咽后壁及經(jīng)鼻前孔噴霧1％～2％地卡液。做粘膜麻醉，減少刺激反應(yīng)。
（三)激光手術(shù)
鼻咽纖維瘤激光切除術(shù)有經(jīng)鼻腔及口腔兩種徑路：前者包括經(jīng)鼻前孔手術(shù)，鼻側(cè)切開術(shù)；后者有軟腭切口、硬腭切口及經(jīng)咽峽不做任何切口多種。一般對(duì)腫瘤大部分突入鼻腔者，多取鼻側(cè)徑路切開，腫瘤主要位于鼻咽者，多取經(jīng)口腔徑路切除術(shù)。
激光手術(shù)切除法有經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除，經(jīng)口腔激光切除術(shù)等多種方法，及插入基底輸出激光自然脫落法。
由于Nd：YAG激光的物理特性，在光刀切除時(shí)出血量很少，即使切割口有明顯的出血現(xiàn)象，在切割時(shí)運(yùn)行速度稍慢，輸出激光時(shí)間長(zhǎng)些出血明顯的現(xiàn)象即可停止。作者根據(jù)對(duì)多種富含血管的腫瘤進(jìn)行激光切割的實(shí)用性探討，發(fā)現(xiàn)療效確實(shí)很理想。關(guān)鍵在于術(shù)者要對(duì)激光徹底了解。而且手術(shù)操作要熟練。其特點(diǎn)在于輸出激光雖是高溫，但損傷組織輕微，無(wú)電刀向四周熱輻射的作用。激光為向前輸出的單色光束，無(wú)周邊損傷，因而切割取決于方向性好，用于各類腫瘤切割極為方便。
1．經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除術(shù) 此法主要借助纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下直視切除。適用于未侵入鼻腔及較小的鼻咽纖維瘤。激光功率常用40W，Nd：YAG光纖出光端削去外保護(hù)層3mm，外上光刀柄（自制)，以增加操作靈便�；颊呷⊙雠P位，頸稍伸直。將手術(shù)床頭側(cè)稍抬起，稍高于足側(cè)。手術(shù)者坐于病人頭端。
術(shù)者將激光刀由鼻孔插入送至纖維瘤基部，此時(shí)不出光，用纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡經(jīng)同側(cè)鼻孔插入，于鏡下直視手術(shù)。激光切割時(shí)，光刀貼近纖維瘤基部如執(zhí)手術(shù)刀切割。切割速度術(shù)者根據(jù)鏡下表現(xiàn)靈活掌握。如切割時(shí)纖維瘤擺動(dòng)，經(jīng)鼻孔用一細(xì)長(zhǎng)拉鉤（特制)拉住腫瘤，光刀于腫瘤基部徹底切除。手術(shù)中切割時(shí)有刀口出血不必緊張，光刀運(yùn)行速度放慢，出血很快即止。鏡下切割中產(chǎn)生的煙霧影響觀察，可用纖維支氣管鏡下抽吸排出。如有血液聚積于鼻腔不能及時(shí)引流出，也可經(jīng)纖維內(nèi)鏡吸出，或用小號(hào)吸引器頭吸出。
腫瘤體全部切下后，經(jīng)口腔取出。用Nd：YAG激光對(duì)基部進(jìn)行慢速掃描照射，照射范圍超正常組織32mm。腫瘤殘余多者照射時(shí)間可稍長(zhǎng)，劑量可加大。原則上處理腫瘤基部特別重要，如基部不除，術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)即可快速增長(zhǎng)，治療只起到標(biāo)的作用。常規(guī)手術(shù)切除不論采用何徑路，由于難以解決出血問題，及切除基部不徹底，復(fù)發(fā)的可能性很大。激光照射基部可直接破壞腫瘤殘余基底細(xì)胞，術(shù)后又起痂的保護(hù)作用，待修復(fù)時(shí)痂已自然脫落，安全有效。
2．經(jīng)口腔激光切除術(shù)經(jīng)口腔激光切除術(shù)適用于較大的鼻咽纖維瘤，特別是對(duì)已侵入翼腭窩及產(chǎn)生壓迫的纖維瘤切除比較方便。手術(shù)切口按正常經(jīng)口入路法。體位取仰臥位，肩下墊枕，頸伸直頭后垂并低于肩部平面，手術(shù)床頭側(cè)抬起高于足側(cè)。切口為減少出血用1％利多卡因液加1：1000腎上腺素，注射于硬腭的粘—骨膜下。常規(guī)手術(shù)法呈馬蹄形切開。自一側(cè)第2磨牙開始，循牙齦內(nèi)側(cè)并距齦緣0.5～0.7mm外，向前延至切開孔后方。距切開的齦緣約1.5cm，彎向?qū)?cè)第2磨牙。必要時(shí)將切口向后外延長(zhǎng)直止兩側(cè)扁桃體舌腭弓附近。切口兩端均位于腭大孔的外側(cè)或一端位于腭大孔內(nèi)側(cè)，主要是不使兩側(cè)腭大動(dòng)脈及腭大靜脈都被切斷，以免術(shù)后發(fā)生粘—骨膜缺血性壞死。
分離粘—骨膜瓣用分離器沿切口將粘—骨膜自硬腭板上分離并直達(dá)硬腭后緣。硬腭骨板面高低不平，分離時(shí)必須小心，否則易致粘—骨膜瓣分破。術(shù)者可用鹽水浸濕的短紗條從切口送入粘—骨膜與硬腭骨板之間，緊貼骨面慢慢向后做鈍性分離，此時(shí)不但可避免分破而且可減少出血。越過硬腭后緣時(shí)改用彎頭分離器，將鼻腔后段的粘—骨膜分離一部分。
分離完畢，用咬骨鉗或Nd：YAG激光刀從硬腭后緣向前咬除或切除患側(cè)硬腭骨板一部分。在一些病例由于硬腭骨板有時(shí)被腫瘤壓迫變薄或者被吸收，進(jìn)行咬除或激光切除非常容易。骨板要去除多少，必須根據(jù)腫瘤的大小和部位而定；如果大部分腫瘤侵入鼻腔內(nèi)，則可向前咬除稍多些。咬除或光切除骨板時(shí)注意不要損傷鼻腔底的粘膜。
骨板被咬除或光刀切除后，將鼻腔底粘膜切成（用常規(guī)手術(shù)刀切割，激光切割時(shí)功率要小)基底在前方的粘—骨膜瓣，瓣的頂端在軟、硬腭交界處，可達(dá)咽鼓管圓枕前唇，即可將腫瘤全部暴露。腫瘤較大，必須擴(kuò)大手術(shù)視野，將患側(cè)腭帆張肌腱自翼突鉤處剪斷。拉下該側(cè)軟腭，或切除翼突鉤、下鼻甲后端或鼻中隔后段，鼻咽即能全部暴露。經(jīng)此術(shù)野完全可以看到中、下鼻甲，鼻中隔后部，鼻咽頂壁，后壁及側(cè)壁，還能看到蝶竇及后部篩突。
Nd：YAG激光刀直接由纖維瘤根部切割，術(shù)者用刀如執(zhí)手術(shù)刀運(yùn)行，沿基部切開后再用皮膚鉗夾住切開腫瘤，向手術(shù)口外做牽拉輕提，再用光刀切除整個(gè)腫瘤。待纖維瘤基部切斷，退出光刀，夾持腫瘤鉗子向外取出，觀察腫瘤有否殘留，如創(chuàng)面呈現(xiàn)不清，用濕棉球拭凈創(chuàng)面，對(duì)殘余腫瘤用激光徹底汽化或炭化。注意在切割及處理殘基時(shí)絕不能損害咽后壁骨板。術(shù)者應(yīng)將殘基擴(kuò)大處理面約3mm。術(shù)中激光刀切割時(shí)出血較少或不出血，因而整個(gè)腫瘤切除不必?fù)?dān)心似常規(guī)切除法的出血現(xiàn)象。如有出血，用Nd：YAG光刀插入出血外輸出激光2秒即可止血。激光手術(shù)處理殘基很重要，只有徹底清除才可避免復(fù)發(fā)，但手術(shù)時(shí)對(duì)顱底骨質(zhì)不能破壞，否則形成腦壓下降，間接引起血壓突降而危及生命，并做好搶救等措施。而且處理殘基又是激光手術(shù)是否成功的重要步驟。
如果腫瘤已侵入翼腭窩，可按步分離鼻咽部分，在上頜骨與翼突之間的翼腭裂附近將腫瘤切斷，再沿患側(cè)唇齦溝做一切口，經(jīng)磨牙后區(qū)與硬腭切口相連接，沿上頜骨外后壁分離侵入翼窩的腫瘤并取出。激光分離腫瘤時(shí)光刀盡可能近腫瘤體，即使有殘余體腫瘤，再用激光進(jìn)行汽化可徹底解決。腫瘤分支侵入部位，應(yīng)采用方便、快捷的手術(shù)入路，同時(shí)又不損傷正常組織過多。
術(shù)畢，觀察切口無(wú)出血后，按常規(guī)方法用一塊較大凡士林紗布折疊成口袋狀，袋底置于鼻咽部，袋口引出鼻腔外，袋中填以碘仿紗條，將鼻腔底及硬腭的粘—骨膜復(fù)位后，用腸線或絲線縫合硬腭切口�？p合切口必須按解剖層次進(jìn)行，縫合完畢取出咽喉部的填塞紗條。對(duì)鼻腔袋狀紗布應(yīng)于術(shù)后12～24小時(shí)取出，由于激光切除時(shí)無(wú)常規(guī)手術(shù)分離腫瘤的較多出血現(xiàn)象發(fā)生，可不必行鼻腔后壁填塞過久，否則可能起反作用。因?yàn)樾g(shù)后紗條與創(chuàng)面組織接觸壓迫過久，粘連較緊，在拆出紗條時(shí)引起保護(hù)痂撕裂，再形成新的出血?jiǎng)?chuàng)傷。
3．激光保守性插入纖維瘤基底自然脫落方法：此方法主要適用于出血較重，身體衰弱患者。優(yōu)點(diǎn)在于治療危險(xiǎn)性小，創(chuàng)傷輕，病人痛苦小，激光手術(shù)在內(nèi)鏡直視下治療。
患者取仰臥位，頭伸直后仰，頭側(cè)稍高，足側(cè)稍低約20度。麻醉用2％利多卡因加1：1000腎上腺素，用超長(zhǎng)針頭與鼻腔平行進(jìn)入直接注射于纖維瘤基底部。不退出內(nèi)窺鏡，經(jīng)鼻前孔插入上手柄的激光刀。注意，光刀達(dá)腫瘤基部時(shí)不輸出激光，光刀插入腫瘤基部輸出激光。插入密度及輸出功率應(yīng)大些。必須注意的是激光不能損傷骨壁，否則造成嚴(yán)重后果。光刀最理想的是與腫瘤基部平行，既安全又有效。
插入激光治療一周內(nèi)腫瘤自然壞死脫落，如脫落后不能排出，應(yīng)用鉗夾出或經(jīng)口咽部取出。一月后復(fù)查，未完全切除者，再行二次激光切除，直到徹底切除為止。
（四)術(shù)后處理
激光手術(shù)不論手術(shù)徑路術(shù)后給予抗生素治療1周。對(duì)于患者術(shù)前有失血現(xiàn)象，以及手術(shù)中出血者應(yīng)補(bǔ)充全血，提高血色素，促進(jìn)創(chuàng)面切口修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。輸液治療時(shí)大量維生素丙靜滴及補(bǔ)充多簇維生素。支m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/持治療對(duì)術(shù)后康復(fù)也極重要。
經(jīng)口徑路病人術(shù)后疼痛明顯者給予解熱鎮(zhèn)痛劑，疼痛劇烈者肌注杜冷丁或嗎啡類較強(qiáng)止痛劑。激光手術(shù)切除鼻咽部術(shù)后疼痛輕微，但經(jīng)口常規(guī)手術(shù)剝離硬腭粘—骨膜術(shù)后疼痛較重，對(duì)癥治療即可。激光切除鼻咽纖維瘤或其它處激光切口，由于血管（動(dòng)靜脈血管)、神經(jīng)、微小淋巴管均被光熱作用，其斷端被光凝結(jié)，因而神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)，出血現(xiàn)象極輕微。
病人術(shù)后1周內(nèi)咽喉等部位有水腫反應(yīng)，用30mw He-Ne激光進(jìn)行口腔內(nèi)散焦照射，每日一次，每次15～20分鐘，10～15次一療程。每次照射持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)病人張口困難者，用He-Ne光纖傳輸，頭端放入保護(hù)套（免病人咬傷光纖)上散焦頭，這樣可避免不適。術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)面有無(wú)出血，有出血點(diǎn)可再次激光止血。
激光治療后病人飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，禁過熱、辛辣、粗硬食物。保持口腔清潔，用復(fù)方硼砂漱口液、雅士潔口劑等每日含漱數(shù)次，直至痊愈。
術(shù)后并發(fā)癥：在術(shù)后可能的并發(fā)癥有術(shù)后出血。激光切除術(shù)后1周，創(chuàng)面修復(fù)中痂脫落，此時(shí)有可能伴點(diǎn)狀出血，系痂脫落時(shí)某些小血管封閉不好，可在纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下Nd：YAG止血即可。
繼發(fā)感染也是常見的并發(fā)癥，如伴繼發(fā)感染易致傷口愈合不良使硬腭產(chǎn)生漏孔。手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防治療實(shí)屬必要。特別是鼻咽纖維瘤病史長(zhǎng)，術(shù)前出血多者更應(yīng)高度重視感染問題。手術(shù)后鼻腔底粘—骨膜瓣愈合良好，切口雖有部分裂開，也多能自行愈合。
中耳感染：主要為術(shù)中損傷咽鼓管口或鼻咽填塞過久，因而激光術(shù)后必須早拆除填塞物，如有術(shù)后出血可在內(nèi)鏡直視下Nd：YAG止血。同時(shí)在手術(shù)中激光刀必須小心分離腫瘤，免傷咽鼓管口，可以減少中耳并發(fā)病的發(fā)生。
激光術(shù)后呼吸困難伴發(fā)現(xiàn)象較小。由于激光術(shù)后行鼻腔內(nèi)填塞不久，或不填塞，因此無(wú)常規(guī)手術(shù)的呼吸困難現(xiàn)象。如有呼吸困難現(xiàn)象應(yīng)尋找原因，做好及時(shí)處理。
在并發(fā)癥中顱內(nèi)并發(fā)病較為嚴(yán)重，手術(shù)前如腫瘤原已破顱底，或分離腫瘤根部時(shí)損傷鼻咽頂部骨質(zhì)或腦膜，而致感染入顱，都可能引起顱內(nèi)并發(fā)病，文獻(xiàn)資料曾報(bào)道鼻咽纖維瘤術(shù)后發(fā)生顳葉腦膿腫。激光刀切割腫瘤，不能把光刀與顱底骨板垂直，由于激光為單色系光束，垂直切割輸出功率大猶如用刀或骨鑿的作用，光刀前組織破壞較重，甚致快速穿孔損傷腦內(nèi)組織。因此，術(shù)者必須對(duì)激光充分了解和應(yīng)用，否則術(shù)后并發(fā)癥難免，如發(fā)生做好處理。
