四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
徐X，女28歲，干部，1986年2月17日初診。
患者8歲時(shí)因不慎落水，著涼受驚，臥病月余，體質(zhì)漸差。11歲即患眩暈，發(fā)時(shí)頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，每年發(fā)作五六次。遷延至20歲時(shí)，一游醫(yī)令服鉛粉18g(1日吞服6g)治療眩暈，導(dǎo)致急性鉛中毒。經(jīng)華西醫(yī)大附院排鉛治療4個(gè)月，鉛中毒的主要癥狀消失，但眩暈明顯加重�；颊呓�(jīng)常頭昏目眩，甚至感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動(dòng)感，耳鳴耳閉塞，手足振顫，干口區(qū)心煩。
西醫(yī)診斷：內(nèi)耳眩暈病。曾經(jīng)省市多家醫(yī)院中、西醫(yī)治療。中藥曾用過(guò)乎肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痙，滋養(yǎng)肝腎，健脾化痰，蟲(chóng)類搜剔通絡(luò)等，服藥達(dá)數(shù)百劑，均無(wú)顯效，經(jīng)常無(wú)法堅(jiān)持工作。刻診：癥如上述，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。
借鑒江爾遜老中醫(yī)論治眩暈的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，擬診為脾腎虧虛，風(fēng)火痰上擾，試投“柴陳澤瀉湯”加味：柴胡10g，黃芩6g，法夏10g，黨參15g，茯苓12g，陳皮10g，甘草3g，白術(shù)10g，澤瀉30g，鉤藤12g(后下)，菊花10g，天麻10g(軋細(xì)吞服)，生姜10g，白芍12g，生牡蠣30g。
效果：服3劑，頭昏目眩、眼球脹痛、干嘔、心煩明顯減輕；守服25劑，諸癥基本消失。曾隨訪2年，惟訴情懷不暢時(shí)感覺(jué)頭昏，或輕微眩暈，而照服本方二三劑，便可息止。
【學(xué)員甲】本例眩暈纏綿17年，又曾受鉛粉毒害，身體一直較差，堪稱頑固性眩暈，故屢經(jīng)中、西醫(yī)治療未獲顯效。老師接診后，雖未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25劑終于基本息止，療效還是較滿意的。據(jù)我所知，江老自擬的柴陳澤瀉湯，已經(jīng)臨床驗(yàn)證數(shù)百例，一般服2?劑便能迅速息止眩暈，不失為一首高效驗(yàn)方，值得推廣使用。
【進(jìn)修生甲】但一般的眩暈病使用西藥也能迅速緩解，有的甚至可以自行緩解。
【老師】確有自行緩解的，但臨床所見(jiàn)較少。至于眩暈急重癥，屢用西藥如鎮(zhèn)靜、安定、止吐及抗膽堿能藥物，卻收效甚微，而轉(zhuǎn)診于中醫(yī)者，卻不少見(jiàn)。
【進(jìn)修生乙】但中醫(yī)的眩暈與西醫(yī)的眩暈病之間是不能劃等號(hào)的。
【老師】何謂眩暈?眩者眼目昏花，暈者頭腦暈轉(zhuǎn)。但細(xì)檢中醫(yī)古書(shū)及現(xiàn)代教材，竟有將頭昏、頭重足輕而無(wú)旋轉(zhuǎn)感覺(jué)亦賅于其中者，這只能叫做廣義的眩暈。而西醫(yī)的眩暈，則分為“真性眩暈”與“假性眩暈”兩大類，堪稱涇渭分明。其真性眩暈，亦稱“旋轉(zhuǎn)性眩暈”，由前庭神經(jīng)或內(nèi)耳迷路病變所致，臨床表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃⒏杏X(jué)自身旋轉(zhuǎn)，或周圍景物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等，此為真性眩暈的特征。
有鑒于此，江老認(rèn)為，宜將頭昏、頭重足輕而無(wú)旋轉(zhuǎn)感覺(jué)者排除出眩暈范疇之外，這樣名正自然言順，辨證才有準(zhǔn)的�？梢�(jiàn)江老常說(shuō)“他山之石，可以攻玉”，即借鑒西醫(yī)，為我所用，不是一句套話。
【進(jìn)修生丙】江老為眩暈正名，令人耳目一新。但怎樣運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論來(lái)辨識(shí)真性眩暈?zāi)?
【老師】首先要參驗(yàn)歷代醫(yī)家關(guān)于眩暈的論說(shuō)，但參驗(yàn)時(shí)應(yīng)子具體分析，含英咀華，切忌信手拈來(lái)，生吞活剝。如“無(wú)風(fēng)不作�！�、“無(wú)火不作�！�、“無(wú)痰不作眩”、“無(wú)虛不作�！钡日撜f(shuō)，雖各具至理，但未免失之偏頗；且均以眩暈的廣義立論，若移來(lái)闡釋真性眩暈的病因病機(jī)，就難免失之籠統(tǒng)和抽象。江老認(rèn)為，值得重視的倒是張仲景論眩，多從少陽(yáng)相火上炎，痰飲上逆立論，主用小柴胡湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，頗與真性眩暈的某些特征相契合。
【進(jìn)修生丙】這就有點(diǎn)費(fèi)解了。第一，“少陽(yáng)相火上炎，痰飲上逆”與“無(wú)痰不作�！庇惺裁幢举|(zhì)差別呢?第二，若系痰飲為患，就必有相應(yīng)的舌脈——舌苔膩，脈弦或滑。但本例卻是舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。
【老師】“少陽(yáng)相火上炎，痰飲上逆”一語(yǔ)，可以推衍出真性眩暈的綜合病因病機(jī)——風(fēng)、火、痰、虛。此與“無(wú)痰不作眩”的一隅之見(jiàn)豈可同日而語(yǔ)!而據(jù)臨床觀察，少陽(yáng)火升，痰飲上逆的真性眩暈，其舌脈均無(wú)定體。舌苔膩，固為痰飲之征，而不膩或竟無(wú)苔者，未必不是痰飲。江老曾治不少眩暈患者，舌淡紅苔薄白或無(wú)苔，補(bǔ)氣血無(wú)效，滋陰潛陽(yáng)亦不效，改用滌痰逐飲，驅(qū)風(fēng)清火反收捷效。其脈無(wú)定體，更無(wú)需贅說(shuō)。不過(guò)此中機(jī)理尚待進(jìn)一步探索。
【學(xué)員乙】老師剛才說(shuō)撋傺糲嗷鶘涎祝狄夏鏀一語(yǔ)可以推衍出風(fēng)、火、痰、虛宋，真是聞所未聞，究竟是怎樣推衍出來(lái)的?
【老師】少陽(yáng)相火與厥陰風(fēng)木為表里，風(fēng)助火勢(shì)，火助風(fēng)威，總是相因?yàn)榛迹欢碉嬌夏娑嗑売谄⒛I虧虛。你看，這不是推衛(wèi)出風(fēng)、火、痰、虛四個(gè)字來(lái)了嗎?而歷代深諳此理者當(dāng)首推陳修園。不過(guò)，陳修園論眩暈，乃是以風(fēng)為中心，而以火、虛、痰串解之，頗能闡幽發(fā)微，切中肯綮。他說(shuō)，“風(fēng)非外來(lái)之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言”，木旺則生風(fēng)；且因厥陰風(fēng)木“與少陽(yáng)相火同居，厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)”；虛者，“風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土”，又“腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦�？斩^重”，即子盜母氣；痰者，“土病則聚液成痰”。這就是說(shuō)，風(fēng)火痰為眩暈之標(biāo)，脾腎虛為眩暈之本。所以陳修園總結(jié)說(shuō)，“其言虛者，言其病根；其言實(shí)者，言其病象：理本——貫”。(《醫(yī)學(xué)從眾錄費(fèi)？？》)
江老認(rèn)為，陳修園的論說(shuō)十分超妙，若移來(lái)闡釋真性眩暈的病因病機(jī)，比較準(zhǔn)確。但江老強(qiáng)調(diào)指出，眩暈的發(fā)作，并非風(fēng)、火、痰、虛四者各自單獨(dú)為患，而是綜合為患。所以他對(duì)張景岳所謂“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”的說(shuō)法頗不以為然。就臨床所見(jiàn)，眩暈發(fā)作時(shí)，無(wú)不呈現(xiàn)一派風(fēng)火痰上擾之象，難道都能用“虛”來(lái)解釋嗎?
【進(jìn)修生丙】但總不能否認(rèn)撔閿?shù)闹匾园?
【老師】當(dāng)然不能否認(rèn)，因?yàn)榉裾J(rèn)了。也就很難圓滿地解釋風(fēng)火痰上擾的標(biāo)象。不過(guò)，陳修園說(shuō)虛是眩暈的病根，我們可否理解為“潛在病因”或“體質(zhì)病因”?但不論如何理解，眩暈總是風(fēng)火痰虛綜合為患，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治療就宜標(biāo)本兼顧。
【學(xué)員丙】這是不言而喻的，不過(guò)古今醫(yī)家在遵循“標(biāo)本同治”這一治則時(shí)，在具體治法上卻是異彩紛呈，各領(lǐng)風(fēng)騷，令人無(wú)所適從。老師能否點(diǎn)評(píng)一二?
【老師】一言難盡!陳修園www.med126.com曾評(píng)道，摵蛹渲罟�，覔]誶寤鵯?？？ 風(fēng)豁痰，猶未知風(fēng)火痰之所由作也”。又說(shuō)，“余少讀景岳之書(shū)，專主補(bǔ)虛一說(shuō)，遵之不效，再搜求古訓(xùn)，然后知景岳于虛實(shí)二字，認(rèn)得死煞，即于風(fēng)火二字，不能洞悉其所以然也”。(《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》)但修園治療眩暈，或遵丹溪之法，單用大黃瀉火；或運(yùn)用鹿茸酒、加味左歸飲、六味、八味丸補(bǔ)腎；或運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾，亦未嘗標(biāo)本同治。程鐘齡、葉天士倡言標(biāo)本同治，如健脾益氣合化痰降逆，滋養(yǎng)肝腎合平肝潛陽(yáng)，平正通達(dá)，看似良法。但若移來(lái)平息眩暈的發(fā)作，猶嫌緩不濟(jì)急，難求速效。近世論治眩暈，或偏重于治標(biāo)，如從痰挾肝氣上逆施治而用旋復(fù)代赭石湯，從“支飲眩冒”施治而用澤瀉湯等；或倡言發(fā)作期治標(biāo)用溫膽湯，緩解期治本用參芪二陳湯等，均各有千秋，可資參驗(yàn)。
【進(jìn)修生丙】江老取法的是哪一家呢?
【老師】江老治此證有異于古今諸賢之處，在于其發(fā)作期即主張標(biāo)本同治，而融驅(qū)風(fēng)清火豁痰補(bǔ)脾之藥于一爐，庶其迅速息止之。待眩暈息止之后，再緩治其本。
【進(jìn)修生甲】前面追究本虛時(shí)，是包括了脾和腎的，為什么標(biāo)本同治時(shí)只補(bǔ)脾而不補(bǔ)腎呢?
【老師】江老認(rèn)為，眩暈發(fā)作時(shí)，痰飲上逆的標(biāo)象十分昭著，而直接補(bǔ)腎之藥，不但緩不濟(jì)急，且有滋膩之弊，反而掣肘，難求速效。故必待眩暈息止之后，再議補(bǔ)腎。江老臨床曾屢見(jiàn)有迭用六味、八味、左歸、右歸等以期息止眩暈，結(jié)果收效甚微，甚至分毫無(wú)效。此非方藥力微，實(shí)為用之不得其時(shí)之故。所以江老治本，首重于脾。而所謂補(bǔ)脾，不是呆補(bǔ)，實(shí)為運(yùn)脾和胃。因?yàn)檫\(yùn)脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運(yùn)能御肝之乘，風(fēng)木才不得橫恣；風(fēng)木靜，相火寧。這樣，風(fēng)火痰上擾的標(biāo)象就可很快消除�？梢�(jiàn)這是直接治本而間接治標(biāo)，一舉兩得。
【實(shí)習(xí)生】我想知道柴陳澤瀉湯的藥物組成、常用劑量、方解及使用范圍。
【老師】柴陳澤瀉湯即m.gydjdsj.org.cn/Article/小柴胡、二陳、澤瀉湯合方，另加天麻、鉤藤、菊花。藥用：柴胡10g，黃芩6～10g，法夏10g，黨參12～15g，甘草3～5g，大棗10～12g，生姜6～10g，陳皮10g，茯苓15g，白術(shù)10～15g，澤瀉10～15g，天麻10g(軋細(xì)吞服)，鉤藤12g(后下)，菊花10g。其中小柴胡湯旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，透達(dá)郁火，升清降濁；二陳湯化痰降逆；澤瀉湯滌飲利水。方中尚寓有小半夏加茯苓湯，亦可降逆化痰，滌飲止嘔；又寓有六君子湯，運(yùn)脾和胃以治本。加天麻、鉤藤、菊花者，旨在柔潤(rùn)以熄肝風(fēng)。
’根據(jù)“異病同治”的原則，可以擴(kuò)大本方的使用范圍。如高血壓或腦動(dòng)脈供血不足所致的眩暈，只要具有真性眩暈的特征性癥侯，投以奉方，亦可收迅速息止功。此外，我近來(lái)治療頸椎病所致的眩暈，則去陳皮、茯苓、甘草、鉤藤、菊花，而重加葛根30～60g引領(lǐng)津液上過(guò)頭項(xiàng)，以舒筋緩痙；再重加川芎30～45g活血化瘀，通絡(luò)止痛。已觀察10余例，其近期療效尚滿意。
