四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室 余國(guó)俊
女患，35歲，1991年11月23日初診。
宿患慢性咽炎，久治不愈。平時(shí)咽喉干澀，微咳。2個(gè)月前因重感冒引發(fā)劇烈咳嗽，住院7天，中西藥配合治療，全身癥狀基本消失，而咳嗽不減輕。乃自動(dòng)出院服中藥，先服金沸草散數(shù)劑，咳嗽反而加重；繼服止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑，亦似效非效。現(xiàn)癥：咽喉干澀，不時(shí)發(fā)癢，癢則嗆咳，愈咳愈烈，氣促面紅，涕泣俱出，連咳數(shù)—卜聲不止；痰少而呈顆粒狀，極難咯出；晝重夜輕，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又劇烈嗆咳不已。納尚可，舌質(zhì)偏淡欠潤(rùn)，脈象無明顯異常。
考慮為風(fēng)燥傷津液，咽喉失濡養(yǎng)之“喉源性咳嗽”。病程雖歷2個(gè)月，脈亦無浮象，但因治不得法，尚有虛浮之邪。其治療方法，宜祛風(fēng)潤(rùn)燥。試投喉科六味湯加味：荊芥、防風(fēng)、桔梗、生甘草、薄荷葉、僵蠶、白馬勃、射干、蟬衣各6g，木蝴蝶15g，鮮梨皮50g，3劑。煎服法：冷水浸泡1小時(shí)，www.med126.com煮沸10分鐘，連煮2次，約得藥液100ml，混勻代茶頻飲。
二診：喉癢嗆咳稍減，咯痰較前爽利，門不干而咽喉干，頻飲藥液，只能暫濡，移時(shí)又干澀。土二方介養(yǎng)陰清肺湯，冀其祛風(fēng)潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津：荊芥、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬衣、丹皮、川貝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麥冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿餅30g，鮮梨皮50g。
效果：服3劑，咽喉干燥、發(fā)癢、嗆咳均顯著減輕；服至10劑基本消失，惟晨起干咳幾聲，或咳出少許粘痰。改予六和湯合參苓白術(shù)散加減以善后。
【進(jìn)修生甲】《內(nèi)經(jīng)》云“五氣為病……肺為咳”。后世醫(yī)家為了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，把咳嗽分為外感與內(nèi)傷。外感咳嗽為外邪犯肺，以宣肅肺氣為主；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，波及于肺，以調(diào)理臟腑功能為主，兼宣肅肺氣。而本例喉癢嗆咳，乃風(fēng)燥傷津液之證，故用藥性偏溫燥的金沸草散數(shù)劑后咳嗽加重，這容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等10余劑，亦似效非效，就不大好理解了。據(jù)臨床觀察，止嗽散溫潤(rùn)平和，不寒不熱，疏風(fēng)祛痰，宣肺止咳，頗適宜于新久咳嗽，療效確切。而清燥救肺湯宣肺降逆，清燥潤(rùn)肺；沙參麥冬湯甘寒生津，清養(yǎng)肺胃。此方藥雖不完全契合風(fēng)燥傷津液的病機(jī)，也相距不遠(yuǎn)。
【老師】本例喉癢嗆咳，其病名為“喉源性咳嗽”。顧名思義，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。其主要癥侯是：咽喉干燥、發(fā)癢，癢則咳，咳則嗆而持續(xù)不斷。這是病位在肺或其他臟腑的一般性咳嗽所不具備的特征性癥侯。大家知道，咳嗽是人體的一種自我保www.med126.com護(hù)反應(yīng)，通過咳嗽而排除呼吸道的異物或病理產(chǎn)物，可以暫時(shí)恢復(fù)呼吸道的通暢。所以咳嗽一陣之后，患者多有一種輕松舒適的感覺。但喉源性咳嗽則不然，愈咳愈不舒服。因?yàn)橛鷨芸�，則咽喉愈干澀，也愈容易發(fā)癢；反之，咽干澀、發(fā)癢又容易誘發(fā)下一輪嗆咳，如此形成惡性循環(huán)。我早年治療此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺湯、沙參麥冬湯等無效，有時(shí)換方七八首亦似效非效，技已窮矣，病人還埋怨不已。當(dāng)代喉科名醫(yī)干祖望老先生積60年之經(jīng)驗(yàn)而言曰，撊縉?？？ 把本病作為一般咳嗽而混為一談，治療效果必然無法滿意。因?yàn)槠渌握邽闊o辜之肺而非病灶所在的喉”。語(yǔ)出驚人，擲地有聲，臨證者當(dāng)奉為圭臬，切莫等閑視之。
【進(jìn)修生乙】咽喉屬肺系，治肺即可間接治咽喉，怎能說撍?？？ 治者為無辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
【老師】“咽喉屬肺系”一語(yǔ)不確切。咽主地氣，屬脾胃；喉主天氣，屬肺。從整體上講，治肺可以間接治喉，但只宜宣發(fā)，而不宜肅降肺氣。大家知道，一般咳嗽為肺失宣肅之職，肺氣上逆，當(dāng)選用既能宣發(fā)又能肅降肺氣的方藥，如金沸草散、杳蘇散、止嗽散等。而這些方藥中的肅肺降氣、化痰止咳之品，如旋復(fù)花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不適用于喉源性咳嗽。為什么不適用呢?因?yàn)楹碓葱钥人缘闹饕C(jī)為風(fēng)燥傷津液，咽喉失濡養(yǎng)，而不存在或基本上不存在肺氣不降這一病機(jī)。正如干祖望老先生所說，“凡一切慢性咽炎，主癥就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不養(yǎng)咽，津不濡喉。干生燥，燥生風(fēng)，風(fēng)生癢，癢則釀成本病，此其一�！T痛瘡癢，俱屬心火’。干生燥，燥生火，火生癢，這是另一個(gè)由津枯而造成作癢的途徑，此其二。這是由慢性咽炎導(dǎo)致喉源性咳嗽的機(jī)制”。由此可見，喉源性咳嗽雖與肺有一定的關(guān)系，但與一般性咳嗽相比較，不僅病位不同，病機(jī)也不同，怎么能混同施治呢?
由此想到：局外之人，甚至有些局內(nèi)之人老是抱怨中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說抽象、籠統(tǒng)、含混。其實(shí)只要認(rèn)真地清理整頓一番，其中有不少內(nèi)容是可以表述得具體、清晰甚至精確的。
【進(jìn)修生丙】治療喉源性咳嗽的代表方是什么?
【老師】養(yǎng)陰清肺湯。此方載于喉科專著(重樓玉鑰)，本是治療陰虛白喉之方。此方養(yǎng)津生津之力頗宏，可以借用于治療喉源性咳嗽。方中內(nèi)寓增液湯(生地、麥冬、玄參)，潤(rùn)肺復(fù)滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又內(nèi)寓芍藥甘草湯(白芍、甘草)，既能滋養(yǎng)脾陰，俾脾氣散精，上歸于肺，灑陳于咽，又能緩急解痙，而減輕嗆咳。此外，方中還有丹皮涼營(yíng)，貝母化痰，薄荷散結(jié)。前面有人提到，清燥救肺湯、沙參麥冬湯亦為養(yǎng)陰生津之方，應(yīng)當(dāng)有效。但經(jīng)臨床驗(yàn)證，除非加減恰當(dāng)，否則療效不佳，倒不如用養(yǎng)陰清肺湯為好。不過，本病之喉癢嗆咳多因外感誘發(fā)或加重，縱然遷延已久，亦往往兼夾浮邪，所以使用本方時(shí)，多合用六味湯(荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)化裁，或先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之后，再緩用養(yǎng)陰清肺湯緩圖之。
【進(jìn)修生甲】六味湯是治療風(fēng)寒喉痹方，用于風(fēng)燥傷津液、咽喉失濡養(yǎng)之證竟見效，更不好理解。
【老師】若真是風(fēng)寒喉痹，用六味湯時(shí)須加辛溫藥以散寒開痹。本方載于《喉科秘旨》，治喉證初起，不論紅白，皆可加減應(yīng)用。細(xì)析方中6味藥：荊芥辛微溫。祛風(fēng)解表；防風(fēng)辛甘微溫，祛風(fēng)解痙；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蠶咸辛平，祛風(fēng)散結(jié)；薄荷辛涼，疏風(fēng)散熱。綜合觀之，全方藥性歸于乎和，不寒不熱，而能疏風(fēng)祛痰，散結(jié)利咽。故無論風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥，皆可加減應(yīng)用。如風(fēng)寒加蘇葉、細(xì)辛，風(fēng)熱合翹荷湯，風(fēng)燥合養(yǎng)陰清肺湯等。
附帶言之，幾年前醫(yī)界有人宣稱自擬一首治療慢性咽炎新方，治愈率、有效率相當(dāng)高，不少報(bào)刊相繼報(bào)道。而檢視其“新方”，竟然就是這首六味湯!
【進(jìn)修生乙】摵碓蔥鑰人詳這一病名，中醫(yī)教材上未見到，不知載于哪—本醫(yī)書?
【老師】據(jù)干老先生考證，喉源性咳嗽這一病名在古代文獻(xiàn)中似乎尚未見到。干老認(rèn)為，元代《丹溪心法·咳嗽十六》謂“干咳嗽，難治。此系火郁之證，乃痰郁其中，邪在中”，似乎與本證相類似。明代《醫(yī)宗必讀》的干咳嗽，《醫(yī)學(xué)入門》的干咳，《證治匯補(bǔ)》的郁咳等，也很似于喉源性咳嗽。近年來有關(guān)本證治愈的報(bào)道時(shí)有所見。限于閱讀范圍，我所看到的—首先使用這——病名的是干祖望老先生。而其辨證論治方法，干老已寫入《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》一書之中。
