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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:心血管內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)胸痛:開(kāi)始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位,與活動(dòng)關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。(2)心悸:誘因及時(shí)間。(3)呼吸困難:誘因、發(fā)作時(shí)間,有m.gydjdsj.org.cn/shiti/無(wú)端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血。(4)水腫:開(kāi)始出現(xiàn)…

1.現(xiàn)病史

(1)胸痛:開(kāi)始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位,與活動(dòng)關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。

(2)心悸:誘因及時(shí)間。

(3)呼吸困難:誘因、發(fā)作時(shí)間,有m.gydjdsj.org.cn/shiti/無(wú)端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血。

(4)水腫:開(kāi)始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變,有無(wú)腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

(5)有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

(6)近期用藥情況,特別是強(qiáng)心甙類(lèi)和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2.過(guò)去史

有無(wú)風(fēng)濕熱心肌炎、高血壓慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。

3.家族史

有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態(tài),血壓(必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓),臥位血壓與坐位有無(wú)區(qū)別。

(2)有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜www.med126.com音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等。

(3)心、肺的四診(視、觸、叩、聽(tīng))檢查。

(4)末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況,有無(wú)脈搏短絀、奇脈和周?chē)荏w征。

(5)有無(wú)肝、脾腫大,腹部血管雜音。

(6)有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指(趾),皮膚有無(wú)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

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