病理學(xué):第四節(jié)　細(xì)胞和組織的損傷

細(xì)胞和組織損傷的表現(xiàn)形式和輕重程度不一，輕者當(dāng)招致?lián)p傷的原因消除后仍可恢復(fù)，重者則可引起細(xì)胞和組織的死亡，茲分述如下：

一、變性和物質(zhì)沉積

所謂變性（degeneration)乃指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)的一系列形態(tài)改變并伴有結(jié)構(gòu)和功能的變化（功能下降)，表現(xiàn)為細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)而數(shù)量顯著增多。但使用這一定義時(shí)必須慎重，因?yàn)橛袝r(shí)細(xì)胞內(nèi)某種物質(zhì)的增多恰屬生理現(xiàn)象而并非病理性改變。

一般而言，變性是可復(fù)性改變，當(dāng)原因消除后，變性細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能仍可恢復(fù)。但嚴(yán)重的變性則往往不能恢復(fù)而發(fā)展為壞死。

變性可概括分為二大類；細(xì)胞含水量異常；細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的異常沉積。

（一)細(xì)胞水腫

人體約一半由水構(gòu)成，其中約2/3存在于細(xì)胞內(nèi)，約1/3存在于細(xì)胞外。在正常情況下細(xì)胞內(nèi)外的水分互相交流，協(xié)調(diào)一致，保持著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但當(dāng)因缺氧、缺血、電離輻射以及冷、熱、微生物毒素等的影響，而致細(xì)胞的能量供應(yīng)不足、細(xì)胞膜上的鈉泵受損，使細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)的主動(dòng)運(yùn)輸功能發(fā)生障礙，或細(xì)胞膜直接受損時(shí)，則導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分增多，形成細(xì)胞水腫，嚴(yán)重時(shí)稱為細(xì)胞的水變性（hydropic degeneration)。

形態(tài)學(xué)：水腫的細(xì)胞體積增大，胞漿基質(zhì)內(nèi)水分含量增多，變得較為透明、淡染，胞核也常常被波及而增大、染色變淡、從而使整個(gè)細(xì)胞膨大如氣球，故有氣球變之稱（圖1－17)。電鏡下，除可見胞漿基質(zhì)疏松變淡外，尚可見線粒體腫脹及嵴變短、變少甚至消失；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則廣泛解體、離斷和發(fā)生空泡變。嚴(yán)重的水變性有時(shí)與漸進(jìn)性壞死和壞死難以區(qū)分。

在電鏡技術(shù)問世之前，有混濁腫脹之稱，用以形容細(xì)胞腫脹和胞漿出現(xiàn)顆粒而變混濁，相應(yīng)的器官（如心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官)在肉眼觀上腫脹、邊緣變鈍、透明度降低（混濁)。電鏡檢查表明，胞漿內(nèi)的顆粒實(shí)乃水腫時(shí)腫大的線粒體和擴(kuò)張斷裂的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，但有時(shí)也可為小泡狀的蛋白質(zhì)或其他物質(zhì)的沉積。故為避免誤解，現(xiàn)已放棄混濁腫脹這一名稱。

結(jié)果：細(xì)胞水腫通常為細(xì)胞的輕度或中等度損傷的表現(xiàn)，當(dāng)原因消除后仍可恢復(fù)正常。但如進(jìn)一步繼續(xù)發(fā)展，則可能形成脂肪變性甚或壞死。

（二)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)沉積

在病理狀態(tài)下，不同的原因可以導(dǎo)致多種不同的物質(zhì)在細(xì)胞和間質(zhì)內(nèi)異常沉積，為變性的主要表現(xiàn)。

1.脂肪沉積 正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，其他細(xì)胞內(nèi)一般不見或僅見少量脂滴。如這些細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，則稱為脂肪變性（fatty degeneration)。電鏡下可見脂滴形成于內(nèi)質(zhì)?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

碳水化合物等結(jié)合，形成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)成分，即成為結(jié)構(gòu)脂肪。因此，上述過程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙便能導(dǎo)致肝細(xì)胞的脂肪變性；①脂蛋白合成障礙，以致不能將脂肪運(yùn)輸出去，造成脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積。這常系由于合成脂蛋白的原料如磷脂或組成磷脂的膽堿等物質(zhì)缺乏，或由于化學(xué)毒物（如酒精、四氯化碳)或其他毒素（如霉菌毒素)破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)或抑制某些酶的活性，使脂蛋白及組成脂蛋白的磷脂、蛋白質(zhì)等的合成發(fā)生障礙所致。②中性脂肪合成過多。這往往是由于饑餓或某些疾�。ㄈ缦�化道疾病)造成饑餓狀態(tài)，或糖尿病患者對(duì)糖的利用障礙時(shí)，從脂庫動(dòng)員出大量脂肪，其中大部分以脂肪酸的形式進(jìn)入肝，致肝合成脂肪增多，超過了肝將其氧化利用和合成脂蛋白輸送出去的能力，于是導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)的蓄積。③脂肪酸的氧化障礙，使細(xì)胞對(duì)脂肪的利用下降。例如白喉外毒素等能干擾脂肪酸的氧化過程，而缺氧即影響脂蛋白的合成，又影響脂肪酸的氧化�？傊�，肝細(xì)胞的脂肪變性乃上述某一因素或幾種因素綜合利用的結(jié)果。

圖1－17 肝細(xì)胞氣球樣變

病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞明顯腫脹，胞漿疏松呈氣球樣

形態(tài)學(xué)：輕度肝脂肪變性時(shí)，肝肉眼觀可無明顯改變，或僅輕微黃染。如脂仿變性比較顯著和廣泛，則肝增大，色變黃，觸之質(zhì)如泥塊并有油膩感。鏡下，肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪空泡較小，起初多見于核的周圍，以后變大，較密集散布于整個(gè)胞漿中，嚴(yán)重時(shí)可融合為一個(gè)大空泡，將細(xì)胞核擠向胞膜下，狀似脂肪細(xì)胞（圖1－18)。脂肪變性在肝小葉中的分布與其病因有一定的關(guān)系，例如肝淤血時(shí)，小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，故脂肪變性首先在此處發(fā)生。但長期淤血后，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞大多萎縮、變性或消失，于是小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞也因缺氧而發(fā)生脂肪變性。磷中毒時(shí)，肝細(xì)胞脂肪變性則主要發(fā)生于小葉周邊區(qū)，這可能是由于此區(qū)肝細(xì)胞對(duì)磷中毒更為敏感的緣故。

圖1－18 肝細(xì)胞脂肪變性

肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大小不等的脂肪空泡；右上角為餓酸染色的脂肪細(xì)胞, 脂滴染成黑色

（2)心肌脂肪變性：心肌在正常情況下可含有少數(shù)脂滴，脂肪變性時(shí)脂滴明顯增多。鏡下，脂肪空泡較細(xì)小，呈串珠狀成排排列，主要位于肌纖維Z帶附近和線粒體分布區(qū)。常為貧血和中毒的結(jié)果。在嚴(yán)重貧血時(shí)，可見心膜下尤其是乳頭肌處出現(xiàn)成排的黃色條紋，與正常心肌的暗紅色相間排列，狀若虎皮斑紋，故有“虎斑心”之稱。嚴(yán)重感染、白喉外毒素以及其他毒物（如磷、砷、氯仿等)也能引起心肌的彌漫性脂肪變。肉眼觀，心肌均勻變濁，略呈黃白色。但通常心功能并不受明顯影響。顯著的心肌脂肪變性如今并不常見。

（3)腎脂肪變性；在嚴(yán)重貧血、缺氧和中毒過程中，或腎小球毛細(xì)血管通透性升高時(shí)，腎小管特別是近曲小管的上皮細(xì)胞可吸收漏出的脂蛋白而導(dǎo)致脂肪變性。脂滴起初多位于細(xì)胞基底部。肉眼觀，腎稍腫大，切面上可見皮質(zhì)增厚，略呈淺黃色。

2.玻璃樣變性 又稱透明變性(hyaline degeneration),為十分常見的變性，主要見于結(jié)締組織、血管壁，有時(shí)也可見于細(xì)胞內(nèi)。

1.結(jié)締組織玻璃樣變：常見于纖維瘢痕組織、纖維化的腎小球，以及動(dòng)脈粥樣硬化的纖維性瘢塊等。此時(shí)纖維細(xì)胞明顯變少，膠原纖維增粗并互相融合成為梁狀、帶狀或片狀的半透明均質(zhì)，失去纖維性結(jié)構(gòu)（圖1－19)。質(zhì)地堅(jiān)韌，缺乏彈性。玻璃樣變的發(fā)生機(jī)制尚不甚清楚，有人認(rèn)為在纖維瘢痕老化過程中，原膠原蛋白分子的交聯(lián)增多，膠原原纖維也互相融合，其間并有較多的糖蛋白積聚，形成所謂玻璃樣物質(zhì)；也有人認(rèn)為可能由于缺氧、炎癥等原因，造成局部pH升高或溫度升高，致使原膠原蛋白分子變性成明膠并互相融合所致。

2.血管壁玻璃樣變：這種改變常見于高血壓病時(shí)的腎、腦、脾及視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈。此時(shí)，可能是由于細(xì)動(dòng)脈的持續(xù)性痙攣，使內(nèi)膜通透性增高，血漿蛋白得以滲入內(nèi)膜，在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固成無結(jié)構(gòu)的均勻紅染物質(zhì)。此外，內(nèi)膜下的基底膜樣物質(zhì)增多。這些改變使細(xì)動(dòng)脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞（圖1－20)，此即細(xì)動(dòng)脈硬化癥（arteri-olosclerosis)，可引起腎及腦的缺血。

3.細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：亦稱為細(xì)胞內(nèi)玻璃樣小滴變性。這種情況常見于腎小球腎炎或其他疾病而伴有明顯蛋白尿時(shí)。此時(shí)腎近曲小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可出現(xiàn)許多大小不等的圓形紅染小滴（圖1－21)，這是血漿蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V出而又被腎小管上皮細(xì)胞吞飲的結(jié)果，并在胞漿內(nèi)融合成玻璃樣小滴，以后可被溶酶體所消化。此外，在酒精中毒時(shí)，肝細(xì)胞核周胞漿內(nèi)亦可出現(xiàn)不甚規(guī)則的紅染玻璃樣物質(zhì)。電鏡下，這種物質(zhì)由密集的細(xì)絲構(gòu)成，據(jù)認(rèn)為可能是細(xì)胞骨架中含角蛋白成分改變的結(jié)果，并被稱為Mallory小體。

圖1－19 纖維瘢痕組織的玻璃樣變

膠原纖維變粗，互相融合呈均質(zhì)梁狀

3.纖維素樣變性（纖維蛋白樣變性)為間質(zhì)膠原纖維及小血管壁的一種變性。病變部位的組織結(jié)構(gòu)逐漸消失，變?yōu)橐欢丫辰绮簧跚逦�的顆粒狀、小條或小塊狀無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，呈強(qiáng)嗜酸性紅染，狀似纖維素，并且有時(shí)呈纖維素染色，故稱此改變?yōu)槔w維素樣變性（fibrinoid degeneration)，其實(shí)為組織壞死的一種表現(xiàn)，因而也稱為纖維素樣壞死（fibrinoid necrosis)。

纖維素樣變m.gydjdsj.org.cn/jianyan/性主要見于急性風(fēng)濕病及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病。至于所謂纖維素樣物質(zhì)的性質(zhì)和形成機(jī)制，至今尚無統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為，在早期，結(jié)締組織基質(zhì)中有PAS陽性的粘多糖增多，以后纖維崩解為碎片，從而失去原來的組織結(jié)構(gòu)而變?yōu)槔w維素樣物質(zhì)。此外，還有免疫球蛋白增多，有時(shí)還有纖維蛋白增多。這種改變可能是抗原抗體反應(yīng)時(shí)形成的生物活性物質(zhì)使間質(zhì)受損、膠原纖維崩解所致。同時(shí)，附近小血管也可受損，引起通透性升高、血漿滲出，并在組織凝血系統(tǒng)的酶的催化作用下，使血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。

圖1-20　脾中央動(dòng)脈玻璃樣變

中央動(dòng)脈管壁明顯增厚,呈玻璃樣均質(zhì)狀,管腔變窄

4.粘液性變性 組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)類粘液的積聚稱為粘液樣變性（mucoid degeneration)。鏡下可見病變處的間質(zhì)變疏松，充以染成淡藍(lán)色的膠狀液體，其中有一些多角形、星芒狀細(xì)胞散在，并以突起互相聯(lián)綴。

結(jié)締組織粘液樣變性常見于間葉性腫瘤、急性風(fēng)濕病時(shí)的心血管壁、動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁。甲狀腺功能低下時(shí)，全身皮膚的真皮及皮下組織的基質(zhì)中有較多類粘液（mucoid)及水分潴留，形成粘液水腫（myxedema)，其機(jī)制可能是甲狀腺功能低下時(shí)，能促進(jìn)透明質(zhì)酸酶活性的甲狀腺素分泌減少，致透明質(zhì)酸（類粘液的主要成分之一)降解減弱而大量潴積于組織內(nèi)。

粘液樣變性當(dāng)病因消除后可以逐漸消退，但如長期存在，則可引起纖維組織增生，從而導(dǎo)致組織硬化。

5.淀粉樣變性 組織內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積稱為淀粉樣變性（amyloid degeneration，amyloidosis)。淀粉樣物質(zhì)為一種結(jié)合粘多糖的蛋白質(zhì)，遇碘時(shí)被染成赤褐色，再加以硫酸則呈藍(lán)色，與淀粉遇碘時(shí)的反應(yīng)相似，故稱之為淀粉樣物質(zhì)。此物質(zhì)常浸潤于細(xì)胞間或沉積于小血管的基底膜下，或沿網(wǎng)狀纖維支架分布（圖1－22)。淀粉樣物質(zhì)在HE染色切片中為淡紅色均質(zhì)狀，電鏡下則為纖細(xì)的絲狀。

圖1－21 腎近曲小管上皮細(xì)胞玻璃樣小滴變

上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大小不等的均質(zhì)圓形小滴

圖1－22 肝淀粉樣變

淀粉樣物質(zhì)呈均質(zhì)狀，沉著于竇內(nèi)皮下，肝細(xì)胞索受壓萎縮

淀粉樣變可為全身性和局部性二種。前者在我國極為罕見，多發(fā)生在長期慢性化膿、骨髓瘤及結(jié)核病等情況下。局部性淀粉樣變則較常見，并好發(fā)于瞼結(jié)膜及上呼吸道等處的慢性炎癥而伴有大量漿細(xì)胞浸潤時(shí)，發(fā)生機(jī)制不清。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)中常有丙種球蛋白和血清中球蛋白增多的現(xiàn)象，有人認(rèn)為這是由于抗原抗體反應(yīng)在血中形成的蛋白復(fù)合物，也有人認(rèn)為是漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白與纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的含硫粘多糖相結(jié)合而形成的復(fù)合物。

6.病理性色素沉積 組織中可有各種色素沉積，其中有的來源于機(jī)體自身，稱為內(nèi)源性色素，如含鐵血黃素、膽色素、脂褐素、黑色素等；有的則來自體外，為外源性色素，如炭末及紋身所用的色素。常見的病理性色素沉積有以下幾種：

（1)含鐵血黃素：含鐵血黃素（hemosiderin)是由鐵蛋白（ferritin)微粒集結(jié)而成的色素顆粒，呈金黃色或棕黃色而具有折光性。顆粒大小不一，是巨噬細(xì)胞吞食紅細(xì)胞后在胞漿內(nèi)形成的一種色素，為血紅蛋白被巨噬細(xì)胞溶酶體分解而轉(zhuǎn)化所成。由于鐵蛋白分子中含有高鐵(Fe3+)，故遇鐵氰化鉀及鹽酸后出現(xiàn)藍(lán)色反應(yīng)，稱為普魯士藍(lán)或柏林藍(lán)色反應(yīng)。細(xì)胞破裂后，此色素亦可散布于組織間質(zhì)中。左心衰竭時(shí)，在發(fā)生淤血的肺內(nèi)可有紅細(xì)胞漏出肺泡中，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成含鐵血黃素。這種細(xì)胞可出現(xiàn)于患者痰內(nèi)，即所謂心衰細(xì)胞。當(dāng)溶血性貧血時(shí)有大量紅細(xì)胞被破壞，可出現(xiàn)全身性含鐵血黃素沉積，主要見于肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等器官。

（2)膽紅素（bilirubin)：也是在吞噬細(xì)胞內(nèi)形成的一種血紅蛋白衍生物。在生理情況下，衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞中被破壞，其血紅蛋白被分解為珠蛋白、鐵及膽綠素，后者還原后即成為膽紅素，進(jìn)入血液。血中膽紅素過多時(shí)則將組織染成黃色，稱為黃疸。膽紅素一般呈溶解狀態(tài)，但也可為黃褐色折光性小顆�；驁F(tuán)塊。在膽道阻塞及某些肝疾患時(shí)，肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)可見許多膽紅素。黃疸明顯時(shí)，膽紅素顆粒亦可見于Kupffer細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，并可在腎小管腔內(nèi)形成膽汁管型。但人體因有血腦屏障的保護(hù)，膽紅素通常不能進(jìn)入腦和脊髓，而在新生兒則由于血腦屏障尚不完善，故在高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)時(shí)，大量膽紅素可進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，使其氧化磷酸化過程受障，能量產(chǎn)生受抑，細(xì)胞乃發(fā)生變性，引起神經(jīng)癥狀。肉眼觀可見多處神經(jīng)核（豆?fàn)詈恕⑾虑鹉X、海馬回等)明顯黃染，故稱之為核黃疸。

（3)脂褐素（lipofuscin)：為一種黃褐色細(xì)顆粒狀色素，其成分約50％為脂質(zhì)，其余為蛋白質(zhì)及其他物質(zhì)。脂褐素顆粒為細(xì)胞內(nèi)自噬溶酶體（autophagolysosome)中的細(xì)胞器碎片發(fā)生某種理化改變后，不能被溶酶體酶所消化而形成的一種不溶性殘存小體。正常人的附睪上皮細(xì)胞、睪丸間質(zhì)細(xì)胞以及某些神經(jīng)細(xì)胞的胞漿中可含有少量脂褐素。老年人及一些慢性消耗性疾病患者的肝細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞的胞漿以及心肌細(xì)胞核兩側(cè)的胞漿中，均可出現(xiàn)脂褐素，故此色素又有消耗性色素之稱。脂褐素顆粒在電鏡下呈典型的殘存小體（residual bodies)結(jié)構(gòu)。

（4)黑色素（melanin)：為大不、形狀不一的棕褐色或深褐色顆粒色素。正常人皮膚、毛發(fā)、虹膜及脈胳膜等處均有黑色素存在。皮膚黑色素由黑色素細(xì)胞（melanocyte)產(chǎn)生：黑色素細(xì)胞中的酪氨酸在酪氨酶的作用下，氧化為二羥苯丙氨酸（dihydroxyphenylalanine,DOPA,多巴)。多巴被進(jìn)一步氧化為吲哚醌，失去CO2后轉(zhuǎn)變?yōu)槎�羥吲哚，后者聚后成一種不溶性的聚合物，即黑色素，再與蛋白質(zhì)結(jié)合為黑色素蛋白。黑色素細(xì)胞內(nèi)因含有酪氨酸酶，故當(dāng)加上多巴時(shí)，則出現(xiàn)與黑色素相似的物質(zhì)，謂之多巴反應(yīng)陽性；相反，表皮下的噬黑色素細(xì)胞(melanophore)，即吞噬了黑色素的組織細(xì)胞，因不含酪氨酸酶，故多巴反應(yīng)陰性。用此方法可以鑒別黑色素細(xì)胞和噬黑色素細(xì)胞。人的垂體所分泌的ACTH能刺激黑色素細(xì)胞,促進(jìn)其黑色素形成。當(dāng)腎上腺功能低下時(shí)（例如Addison病時(shí))，全身皮膚黑色素增多，這是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，對(duì)垂體的反饋抑制作用減弱，致ACTH分泌增多，促進(jìn)黑色素細(xì)胞產(chǎn)生過多的黑色素所致。局限性黑色素增多則見于黑色素痣及黑色素瘤等。

7.病理性鈣化 正常機(jī)體內(nèi)只有骨和牙含有固態(tài)的鈣鹽，如在骨和牙之外的其他部位組織內(nèi)有固態(tài)的鈣鹽沉積，則稱為病理性鈣化。沉積的鈣鹽主要是磷酸鈣，其次為碳酸鈣。

在HE染色時(shí)，鈣鹽呈藍(lán)色顆粒狀，開始時(shí)顆粒微細(xì)，以后聚集成較大顆�；蚱瑝K，量多時(shí)肉眼可見為白色石灰樣質(zhì)塊，難以完全吸收而成為機(jī)體內(nèi)長期存在的異物，并刺激周圍結(jié)締組織增生而將其包裹。

病理性鈣化主要有營養(yǎng)不良性鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化兩種。前者頗常見，乃變性壞死組織或異物的鈣鹽沉積，如結(jié)核壞死灶、脂肪壞死灶、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的變性壞死區(qū)，壞死的寄生蟲蟲體、蟲卵以及其他異物等。此時(shí)，因無全身性鈣磷代謝障礙，故血鈣不升高。

營養(yǎng)不良性鈣化的機(jī)制尚未闡明，可能與局部鹼性磷酸酶升高有關(guān)：堿性磷酸酶能水解有機(jī)磷酸酶，使局部磷酸增多，超過3Ca2+×2PO43－的常值，于是形成磷酸鈣沉淀。至于磷酸酶的來源，一部分顯然是來自壞死細(xì)胞中的溶酶體，另一部分則可能系吸收自周圍組織液中的磷酸酶。此外，鈣化與局部組織的pH變動(dòng)有關(guān)。變性壞死組織的酸性環(huán)境可使局部鈣鹽溶解，鈣離子濃度升高，爾后由于組織液的緩沖作用，局部組織堿性化，故鈣鹽乃析出沉積。

轉(zhuǎn)移性鈣化較少見，是全身性鈣、磷代謝障礙致血鈣和（或)血磷升高，使鈣鹽在未受損的組織上沉積所致。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨腫瘤造成骨質(zhì)嚴(yán)重破壞時(shí)，大量骨鈣進(jìn)入血液，使血鈣升高，以致鈣在腎小管、肺泡和胃粘膜等處沉積，形成轉(zhuǎn)移性鈣化。此外，接受超劑量的維生素D時(shí)，因促進(jìn)鈣從腸吸收，也可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。

鈣化對(duì)機(jī)體的影響視具體情況而異。轉(zhuǎn)移性鈣化可使鈣化的組織、細(xì)胞喪失；血管壁鈣化使血管失去彈性變脆，容易破裂出血。但結(jié)核病灶的鈣化則有可能使其中的結(jié)核菌逐漸失去活力，減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。然而結(jié)核菌在鈣化灶中往往可以繼續(xù)存活很長時(shí)間，一旦機(jī)體抵抗力下降，則仍有可能引起復(fù)發(fā)。

二、壞死

生活機(jī)體的局部組織、細(xì)胞死亡后出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)改變稱為壞死（necrosis)。壞死組織、細(xì)胞的代謝停止，功能喪失，出現(xiàn)一系列特征性的形態(tài)學(xué)改變。壞死的原因多種多樣，舉凡一切損傷因子，只要其作用達(dá)到一定的強(qiáng)度或持續(xù)一定的時(shí)間，從而使受損組織、細(xì)胞的代謝完全停止時(shí)，即引起組織、細(xì)胞的死亡（壞死)。在多數(shù)情況下，壞死是由組織、細(xì)胞的變性逐漸發(fā)展而來的，即漸進(jìn)性壞死（necrobiosis)。在此期間，只要壞死尚未發(fā)生而病因被消除，則組織、細(xì)胞的損傷仍可能恢復(fù)（可復(fù)期)。但一旦組織、細(xì)胞的損傷嚴(yán)重，代謝紊亂，出現(xiàn)一系列壞死的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，則損傷不再能恢復(fù)（不可復(fù)期)。

在個(gè)別情況下，由于致病因子極為強(qiáng)烈，壞死可迅速發(fā)生，有時(shí)甚至無明顯的形態(tài)學(xué)改變。例如將生活中的組織、細(xì)胞立即投入甲醛溶液中固定時(shí)，細(xì)胞迅即死亡，但形態(tài)上則保持完好。故單純從形態(tài)上有時(shí)難以判斷細(xì)胞是否死亡。

由于損傷因子的性質(zhì)不同，引起細(xì)胞死亡的途徑也各異：X線引起DNA螺旋的斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞核信息中心的損害；CCl4通過過氧化物阻斷核蛋白合成的翻譯過程；缺血阻斷線粒體的呼吸鏈；維生素A中毒使溶酶體酶外逸。因而，根據(jù)不同的損傷類型，某種細(xì)胞器的病變乃居于主要地位。

（一)壞死的病變

細(xì)胞壞死過程中的可復(fù)性改變與不可復(fù)性改變之間并無截然的界限，只有在損傷的后期，當(dāng)出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，才能在電子顯微鏡下判斷細(xì)胞業(yè)已死亡。而在光學(xué)顯微鏡下，通常要在細(xì)胞死亡后若干小時(shí)之后，當(dāng)自溶性改變相當(dāng)明顯時(shí)才能加以辨別。

1.細(xì)胞核的改變 細(xì)胞核的改變是細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，表現(xiàn)為：①核濃縮(pyknosis)，即由于核脫水使染色質(zhì)濃縮，染色變深，核的體積縮��；②核碎裂（karyorrhexis)，核染色質(zhì)崩解為小碎片，核膜破裂，染色質(zhì)碎片分散在胞漿中；③核溶解（karyolysis)，在脫氧核糖核酸酶的作用下，染色質(zhì)的DNA分解，核乃失去對(duì)堿性染料的親和力，因而染色質(zhì)變淡，甚至只能見到核的輪廓。往后染色質(zhì)中殘余的蛋白質(zhì)被溶蛋白酶所溶解，核便完全消失（圖1－23)。這一狀態(tài)約經(jīng)10小時(shí)才能達(dá)到正常細(xì)胞核濃縮核碎裂核溶解消失

圖1－23 細(xì)胞壞死時(shí)核的變化模式圖

壞死細(xì)胞核的上述變化過程可因損傷因子作用的強(qiáng)弱和發(fā)展過程的快慢而有所不同。損傷因子的作用較弱、病變經(jīng)過緩慢時(shí)（如缺血栓梗死)，上述核的改變可順序發(fā)生，即先出現(xiàn)核濃縮，然后碎裂，最后核溶解；但如損傷因子作用強(qiáng)烈，經(jīng)過急�。ㄈ缰卸�)，則往往先發(fā)生染色質(zhì)邊集，繼即進(jìn)入核碎裂，甚或可從正常核迅即發(fā)生核溶解。

2.細(xì)胞漿的改變 壞死細(xì)胞的胞漿紅染（即嗜酸性)，這是由于胞漿嗜鹼性物質(zhì)核蛋白體減少或喪失，使胞漿與鹼性染料蘇木素的結(jié)合減少而與酸性染料伊紅的結(jié)合力增高的緣故。同時(shí)由于胞漿結(jié)構(gòu)崩解，致胞漿呈顆粒狀。有時(shí)由于實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死后，整個(gè)細(xì)胞迅速溶解、吸收而消失（溶解性壞死)。有時(shí)單個(gè)實(shí)質(zhì)細(xì)胞(如肝細(xì)胞)壞死后，胞漿內(nèi)水分逐漸喪失，核濃縮而后消失,胞體固縮，胞漿呈強(qiáng)酸性染色（紅染)，形成所謂嗜酸性小體，稱為嗜酸性壞死或固縮壞死。

3.間質(zhì)的改變實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死后一段時(shí)間內(nèi)，間質(zhì)常無改變。以后在各種溶解酶的作用下，基質(zhì)崩解，膠原纖維腫脹并崩解斷裂或液化。于是壞死的細(xì)胞和崩解的間質(zhì)融合成一片模糊的顆粒狀、無結(jié)構(gòu)的紅染物質(zhì)。

上述壞死的形態(tài)學(xué)改變通常要在組織、細(xì)胞死亡后相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)至10小時(shí)以上)才出現(xiàn)。在壞死的早期階段，不僅肉眼觀難以鑒別,甚至在電子顯微鏡下也不能確定該組織、細(xì)胞是否死亡。臨床上將這種已失去生活能力的組織稱為失活組織。這種組織已不能復(fù)活，但卻是細(xì)菌生長繁殖的良好基地。為防止感染，促進(jìn)愈合，在治療中常需將其清除。

（二)壞死的類型

形態(tài)學(xué)上可將壞死分為以下類型：

1.局灶性胞漿壞死 并非任何致死性的細(xì)胞損傷均必然導(dǎo)致整個(gè)細(xì)胞的壞死。有時(shí)壞死僅局限于細(xì)胞的某一部位，稱為局灶性胞漿壞死。這種壞死區(qū)由界膜加以包裹，從而與周圍健康胞漿相隔離。這樣，各種水解酶就可經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)入其中，將壞死結(jié)構(gòu)加以溶解消化，而不致?lián)p傷細(xì)胞的其余部分。

2.凝固性壞死 壞死組織由于失水變干、蛋白質(zhì)凝固而變成灰白或黃白色比較堅(jiān)實(shí)的凝固體，故稱凝固性壞死（coagulation necrosis)。特點(diǎn)是壞死組織的水分減少，而結(jié)構(gòu)輪廓?jiǎng)t依然較長時(shí)間地保存。

凝固性壞死的發(fā)生機(jī)制仍不甚清楚。Weigert認(rèn)為是胞漿凝固的結(jié)果，因?yàn)槿苊阁w酶在此不起重要作用，這是由于或則組織所含溶酶體較少，或則溶酶體酶在某種程序上也受到了損傷的緣故。但在細(xì)胞僵死以前，在生體顯微鏡下可見到胞漿內(nèi)的運(yùn)動(dòng)過程加強(qiáng)，表現(xiàn)為線粒體的一陣陣移位、細(xì)胞膜的波浪狀活動(dòng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的偽足樣突起形成，以及細(xì)胞核的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。細(xì)胞的這種臨終期運(yùn)動(dòng)與細(xì)胞有絲分裂開始時(shí)的運(yùn)動(dòng)相同。因此可以說細(xì)胞的死亡與新生的過程是相似的。

凝固性壞死的形態(tài)學(xué)：凝固性壞死灶在開始階段，由于周圍組織液的進(jìn)入而明顯腫脹，透明度降低，組織紋理變模糊。爾后組織的堅(jiān)度逐漸增加，狀如煮熟，呈土黃色。這些改變最早要在細(xì)胞死亡開始后6～8小時(shí)以后才能見到。壞死灶的周圍形成一暗紅色緣（出血邊帶)與健康組織分界。鏡下，在較早期可見壞死組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但組織結(jié)構(gòu)的輪廓依然保存。例如腎的貧血性梗死初期，雖然細(xì)胞已呈壞死改變，但腎小球、腎小管以及血管等的輪廓仍可辨認(rèn)。脾的貧血性梗死也是如此。

凝固性壞死的特殊類型：

（1)干酪樣壞死（caseous necrosis, caseation)：主要見于結(jié)核桿菌引起的壞死，如結(jié)核病灶的壞死。這時(shí)壞死組織徹底崩解，鏡下不見組織輪廓，只見一些無定形的顆粒狀物質(zhì)（圖1－24)，同時(shí)由于壞死組織含有較多脂質(zhì)（來自崩解的粒細(xì)胞和結(jié)核桿菌)故略帶黃色，加之脂質(zhì)又阻抑了溶酶體酶的溶蛋白作用，故結(jié)果形成了狀如干酪的物質(zhì)，因而得名。

圖1－24 干酪性壞死（鏡下)

結(jié)核病灶中心的干酪樣壞死，呈一片模糊細(xì)顆粒狀無結(jié)構(gòu)物質(zhì)

（2)壞疽（gangrene)：壞疽為組織壞死后又發(fā)生了繼發(fā)性改變的結(jié)果。當(dāng)大塊組織壞死后，由于發(fā)生了不同程度的腐敗菌感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、污綠色等特殊形態(tài)改變，即成為壞疽。壞死組織經(jīng)腐敗菌分散，產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來的鐵相結(jié)合，乃形成黑色的硫化鐵，使壞死組織呈黑色。壞疽可分為此下3種m.gydjdsj.org.cn/kuaiji/類型：

1)干性壞疽：干性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見于四肢末端，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時(shí)。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發(fā)，故病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線（圖1－25)。同時(shí)，由于壞死組織比較干燥，故既可防止細(xì)菌的入侵，也可阻抑壞死組織的自溶分解。因而干性壞疽的腐敗菌感染一般較輕。

2)濕性壞疽：濕性壞疽多發(fā)生于內(nèi)臟（子宮、肺等)，也可見于四肢（當(dāng)其動(dòng)脈閉塞而靜脈回流又受阻，伴有淤血水腫時(shí))。此時(shí)由于壞死組織含水分較多，適合腐敗菌生長繁殖，故腐敗菌感染嚴(yán)重，局部明顯腫脹，呈深藍(lán)、暗綠或污黑色。腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚（indole)、糞臭素（scatole)等，造成惡臭。由于病變發(fā)展較快，炎癥比較彌漫，故壞死組織與健康組織的分界線不明顯。同時(shí)組織壞死腐敗所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物及細(xì)菌毒素被吸收后，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。常見的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎、腸壞疽、肺壞疽及產(chǎn)后壞疽性子宮內(nèi)膜炎等。

3)氣性壞疽：為濕性壞死的一種特殊類型，主要見于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開放性創(chuàng)傷合并產(chǎn)氣莢膜桿菌、惡生水腫桿菌及腐敗弧菌等厭氣菌感染時(shí)，細(xì)菌分解壞死組織時(shí)產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀，按之有捻發(fā)音。氣性壞疽發(fā)展迅速，毒素吸收多，后果嚴(yán)重，需緊急處理。

3.液化性壞死　在液化性壞死（liquefaction necrosis)時(shí)，壞死組織起初腫脹，隨即發(fā)生酶性溶解，形成軟化灶。此時(shí)，壞死組織的水解占主導(dǎo)地位。與凝固性壞死相反，液化性壞死主要發(fā)生在含可凝固的蛋白質(zhì)少和脂質(zhì)多（如腦)或產(chǎn)生蛋白酶多（如胰腺)的組織。凝固性壞死的組織發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，則白細(xì)胞的水解酶也能引起組織溶解液化（如感染的肺梗死)。

液化性壞死時(shí)，壞死組織分解液化而呈液化，并可形成壞死腔。

脂肪壞死：脂肪壞死為液化性壞死的一種特殊類型，主要有酶解性脂肪壞死和外傷性脂肪壞死兩種。前者常見于急性胰腺炎時(shí)，此時(shí)胰腺組織受損，胰酶外逸并被激活，從而引起胰腺自身消化和胰周圍及腹腔器官的脂肪組織被胰脂酶所分解，其中的脂肪酸與組織中的鈣結(jié)合形成鈣皂，表現(xiàn)為不透明的灰白色的斑點(diǎn)或斑塊。鏡下，壞死的脂肪細(xì)胞僅留下模糊混濁的輪廓。外傷性脂肪壞死則大多見于乳房，此時(shí)由于脂肪組織受傷而致命傷脂肪細(xì)胞破裂，脂肪外逸，并常在乳房內(nèi)形成腫塊，鏡下可見其中含有大量吞噬脂滴的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)和多核異物巨細(xì)胞。

4.固縮壞死　固縮壞大多為細(xì)胞的生理性死亡，乃細(xì)胞衰老過程中各個(gè)細(xì)胞功能逐漸息滅的結(jié)果。這種壞死通常僅表現(xiàn)為單個(gè)細(xì)胞壞死或小灶狀壞死，而從不見整個(gè)實(shí)質(zhì)區(qū)細(xì)胞同時(shí)壞死，故可與樹葉的枯萎凋謝過程（apoptosis,凋落)相比擬。固縮壞死（凋落)的發(fā)生機(jī)制與上述凝固性或液化性壞死均不同，而是由細(xì)胞的遺傳素質(zhì)而決定的。根據(jù)遺傳素質(zhì)，各種細(xì)胞損傷性刺激可改變遺傳信息的轉(zhuǎn)錄和（或)翻譯，形成死亡蛋白，后者能激活核酸內(nèi)切酶，引起核染色質(zhì)的凝集，標(biāo)志著固縮性壞死的開始，不可復(fù)性的胞漿損害繼之發(fā)生。

固縮壞死即凋落見于許多生理和病理過程中，為各種更替性組織中細(xì)胞衰亡更新的表現(xiàn)，也可見于照射及應(yīng)用細(xì)胞抑制劑之后和數(shù)目性萎縮時(shí)。腫瘤細(xì)胞也能自發(fā)地發(fā)生固縮壞死。

固縮壞死的最初形態(tài)表現(xiàn)為染色質(zhì)沿皺縮的核膜下凝聚，細(xì)胞連接松解，微絨毛及細(xì)胞突起消失；細(xì)胞表面有一些泡狀胞漿膨隆，可脫落形成凋落小體（圖1－26)，后者可見于腺腔內(nèi)或被周圍健康細(xì)胞所吞噬（例如肝細(xì)胞內(nèi)的Councilman小體)；繼而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)大、斷裂，線粒體結(jié)構(gòu)雖仍完好，但基質(zhì)呈絮狀致密化。

圖1-25　足干性壞疽

圖1－26 肝細(xì)胞凋落小體（左上)

圖中左上方電子致密團(tuán)塊（↑)，其中可見脂滴及變性崩解細(xì)胞器。

其右側(cè)為一髓鞘樣結(jié)構(gòu)

（三)壞死的結(jié)局

1.溶解吸收　這是機(jī)體處理壞死組織的基本方式。來自壞死組織本身和中性粒細(xì)胞的溶蛋白酶將壞死物質(zhì)進(jìn)一步分解、液化，然后由淋巴管或血管加以吸收，不能吸收的碎片則由巨噬細(xì)胞加以吞噬消化。留下的組織缺損則由細(xì)胞再生或肉芽組織形成予以修復(fù)或形成含有淡黃色液體的囊腔（如腦軟化灶)。

2．分離排出　較大壞死灶不易完全吸收，其周圍發(fā)生炎性反應(yīng)，其中的白細(xì)胞釋放溶蛋白酶，加速壞死邊緣壞死組織的溶解吸收，使壞死灶與健康組織分離。壞死灶如位于皮膚的或粘膜，則壞死組織脫落后形成潰瘍；腎、肺等內(nèi)臟器官壞死組織液化后可經(jīng)相應(yīng)管道（輸尿管、氣管)排出，留下空腔，稱為空洞。潰瘍和空洞以后仍可修復(fù)。

3.機(jī)化（organization)　壞死組織如不能完全溶解吸收或分離排出，則由周圍組織新生毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞等組成肉芽組織，長入壞死，逐漸加以溶解、吸收和取代，最后成為瘢痕組織。這種由新生肉芽組織取代壞死組織（或其他異物如血栓等)的過程稱為機(jī)化。

4.包裹、鈣化　壞死灶如較大，或壞死物質(zhì)難以溶解吸收，或不能完全機(jī)化，則常由周圍新生結(jié)締組織加以包裹（encapsulation)，其中的壞死物質(zhì)有時(shí)可發(fā)生鈣化（calcification)，如結(jié)核病灶的干酪樣壞死即常發(fā)生這種改變。