十八大前夕，“大病醫(yī)保”成為熱詞。
按照國家的有關部署，大病醫(yī)保從今年10月1日開始實施。此前，衛(wèi)生部等多個部委于8月份發(fā)布指導意見，對大病醫(yī)保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規(guī)定。本報記者獲悉，雖然保監(jiān)會的實施細則尚未出臺，各省市區(qū)地方政府目前已經啟動大病補充醫(yī)保經辦機構的公開招標等相關工作。
大病醫(yī)保新政的啟動，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務院副總理兼國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長李克強在當天主持召開國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能�！�
從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫(yī)改啟動以來，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫(yī)療保險體系從小到大不斷擴容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項制度參保人數超過13億人，參保率達到90%以上，基本醫(yī)保已經覆蓋城鄉(xiāng)全民。
但大病保障制度尚未建立�！暗退健V覆蓋”的基本醫(yī)保對猛于虎的大病無能為力。民眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風險比較突出，“往往一個人得大病，全家陷入困境�！崩羁藦娫�7月19日的會議上說。
一個多月后，多部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》頒布。大病醫(yī)保新政推向全國。
多部委的指導意見只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫(yī)保落地預留了空間。事實上，在此前的三年里，上海閔行區(qū)、江蘇太倉市已在各自進行大病醫(yī)保的試驗，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設計制度、商業(yè)保險公司負責管理，保障范圍包括醫(yī)保目錄內自負部分和目錄外自費部分。閔行則把基本醫(yī)保和補充醫(yī)保都交由商業(yè)保險公司經辦。
這也為十八大后大病醫(yī)保新政在全國的深入推行，提供了不同的操作思路。
“實際保銷比例”的PK
上海市閔行區(qū)于2003年啟動新型農村合作醫(yī)療，覆蓋當地8個鎮(zhèn)、一個工業(yè)區(qū)和一個街道，涉及156個行政村，參合率100%。截至2011年，籌資總額7480.84萬元，其中農民個人繳納1910.66萬元，占25.54%。
但是新農合報銷率一直偏低，制度建立之初只有38%。新醫(yī)改以來，農民在村衛(wèi)生室就診可以報銷80%的費用，但越往上級醫(yī)院報銷比例就越低，三級醫(yī)院只有50%。
為了進一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區(qū)在2009年提出為農民建立補充保險。補充保險主要針對高額醫(yī)療費用，也就是現(xiàn)在所提的“大病醫(yī)�！备拍睢６液瓦@次多部委的指導意見完全一致，閔行也是以新農合的結余資金為農民購買補充保險，沒有增加農民的繳費負擔。
閔行將補充保險作為一個商業(yè)項目，交給已有兩年新農合托管經驗的安信農業(yè)保險股份有限公司(下稱“安信農保”)，由后者負責設計產品、基金管理等事宜。
“我們的補充保險也不是一個統(tǒng)一的產品，而是根據每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當于推出了一系列團險產品�！� 安信農保閔行支公司副總經理王志才告訴本報記者。
從2009年到2011年，閔行區(qū)補充保險累計參保人數24.3萬人，保費收入2943.69萬元，合計賠付2819.63萬元，平均總賠付率在98.09%。其中待遇最高的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，報銷封頂線已等同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平。
“總的來說，是以人均100元的籌資額，將報銷比例提高了10個百分點�！蓖踔静耪f。
不過安信農保為閔行區(qū)設計的補充保險，只針對制度范圍內自負部分的醫(yī)療費用。
這和之前國務院醫(yī)改辦所看好的太倉模式有所不同。
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償。
經過一年多運作，太倉市大病補充醫(yī)保以全市基本醫(yī)�；鹄塾嫿Y余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。
和閔行不同，太倉大病醫(yī)保的整個制度設計都由政府操刀，因而更多體現(xiàn)政府意圖。比如個人自付醫(yī)療費用起付線1萬元，這是當地農民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線。
大病補充醫(yī)保經辦機構的招標也由政府主導。太倉市人社局共設定實際報銷比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷比例等14項指標，對參與投標的3家商保機構進行考查。
有別于閔行模式只針對制度范圍內自負部分的醫(yī)療費用，太倉把醫(yī)保目錄外的自費部分也納入報銷，大大提高了實際報銷比例。顯然這后一部分才是導致“看病貴”的主要原因，政府設計制度較之于商保公司產品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。
比如太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬去年遭遇車禍，腦部重傷，三次大手術醫(yī)療費用累計32.8萬元，基本醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，結報比例63%。
而按照太倉市大病補充醫(yī)保的分段補償標準，她自付的12萬元還可以獲得75%的補償，一下子減輕了8萬多元醫(yī)療費負擔，實際報銷比例提高到88%。
“我們的制度設計從一開始就突破了病種和報銷封頂線的限制，按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標準�！碧珎}市人社局局長陸俊介紹說，這在全國應屬首創(chuàng)。
大病醫(yī)保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”(即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群)。對此，太倉的做法是將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保捆綁，政府規(guī)定強制參保。閔行的大病醫(yī)保由于是商業(yè)保險產品，沒有強制性，因此是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府用新農合資金為農民購買補充保險的方式來實現(xiàn)“強制”�！叭绻麤]有閔行區(qū)政府的強力推動，補充保險的參保率不可能這么高，會影響大數法則發(fā)揮效力�！卑残呸r保的人士表示。
費用控制的兩種法術
但相比太倉，閔行模式也有自己的優(yōu)勝之處。大病治療涉及眾多自費藥品和自費項目，這一塊歷來是醫(yī)保監(jiān)管的
盲點。閔行把基本醫(yī)保和補充醫(yī)保都交由商業(yè)保險公司經辦，有醫(yī)保專家認為，這更有利于提高管理效率和醫(yī)療費用控制。
閔行模式的一個特色，是建立了商業(yè)保險機構經辦的醫(yī)保第三方管理模式。保費管理成本的國際參照水平在6%-10%，閔行區(qū)政府以6%的下限水平，向安信農保購買服務。
“以前政府經辦新農合，只是在執(zhí)行理賠，而且不夠公正”，閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速告訴記者，當地新農合竟曾為女性參保者報銷前列腺治療費用。
基金交由安信農保監(jiān)管后，情況完全改觀。“手寫的發(fā)票不認，領導批的條子也不行”，王志才介紹說，公司組建了專業(yè)的審核隊伍，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一個分管外勤專門聯(lián)系。
按照規(guī)定，每筆醫(yī)療費用都必須進行審核，門診“大病”與住院病史初審率要求達到100%，住院病史還要通過復審，即時結報病史復審率大于20%。
安信農保還建立了預警發(fā)布制度，當基金賠償賬戶出現(xiàn)統(tǒng)計差額臨界點時，即向區(qū)合管辦發(fā)出預警信息，以利作出相應調整，確�；鸸芾硖幱诳煽胤秶�
2011年閔行區(qū)新農合社�？ㄅc健康卡實行“二卡合一”，新農合管理與健康管理信息系統(tǒng)整合，新農合門診基本實現(xiàn)定點醫(yī)院及時結報。據今年1-9月住院資料統(tǒng)計，住院即時結報率為65.8%。
“政府有這樣的管理能力嗎？誰來監(jiān)管政府？”許速反問，政府必須讓渡一部分權力，以及附著于權力之上的利益，退而履行自己分內的職責。
他認為，第三方管理對醫(yī)療費用的控制延伸到基本醫(yī)保覆蓋的診療行為，更有利于從整體上提高基金使用效率，這也是閔行模式在舉辦大病醫(yī)保中的優(yōu)勢。
商業(yè)保險公司已經意識到，更好地控費需要將第三方管理向基本醫(yī)保延伸。太平洋保險無錫分公司在為江蘇省江陰市托管新農合基金中，設計了一系列創(chuàng)新機制，比如基金使用效率目標形成機制，醫(yī)療機構談判機制，藥品診
療目錄管理機制等，已介入基本醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管范圍。
人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫(yī)保管理服務體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”三位一體的風險管理辦法，醫(yī)療風險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫(yī)療費用發(fā)生的全過程。
但目前太倉市基本醫(yī)保的管理平臺，并未向人保健康江蘇分公司開放。太倉市人社局局長陸俊認為，引入商保管理資源和科學用人機制，只是彌補了政府經辦力量的不足，不可能取代政府的監(jiān)管職能；從基本醫(yī)保管理中積累的數據和經驗，也是政府對商業(yè)經辦機構加強監(jiān)管的基礎。
支付方式的變革
閔行區(qū)還在醫(yī)保交由商業(yè)保險機構托管的基礎上，自2007年就開始探索疾病診斷相關分類(DRGs)及臨床路徑管理。
閔行版DRGs(MH-DRGs)由疾病診斷分類編碼(ICD-10)、疾病手術操作編碼(ICD-9)和 “點數”組成，目前已建立51個疾病診斷組，涵蓋342個疾病。
安信農保DRGs部門經理胡愛平介紹說，MH-DRGs根據病人的年齡、性別、住院天數、疾病嚴重程度等進行分級預算，對不同類別的疾病給予定額預付費，對特殊病種及并發(fā)癥病例進行“點數”管理。
在閔行模式中，相關疾病的額定費用低于上海市醫(yī)療保險單病種費用標準，超支部分由醫(yī)院承擔。住院病人只需承擔額定費用的15%，新農合基金補償85%。
DRGs實施后，病人在二級醫(yī)院就醫(yī)的費用及住院天數顯著下降。比如“甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術”，項目開展前住院費用5292.26元，開展后3861.06元，下降27.04%； “白內障＋人工晶體植入術”，項目開展前住院費用5608.07元，開展后4403.34元，下降21.13%。
“
子宮肌瘤+子宮切除術”，項目開展前平均住院天數16.45天，開展后11.13天。
據介紹，閔行門診和住院的次均費用均低于上海市平均水平，復診率也比后者為低。
在十八大后的大病醫(yī)保新政落地中，太倉模式和閔行模式，誰在全國具有更好的推廣前景，目前尚不明朗。但大病醫(yī)保機制的設計方向，國家高層已明確指明。
“建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大��；另一方面要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險�！崩羁藦娫�7月19日的講話中強調。
領導層期望藉此建成一個“政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。”
來源：21世紀經濟報道
