新年伊始，衛(wèi)生部長陳竺在“2012年全國衛(wèi)生工作會議”上，將“按項目付費”的醫(yī)保支付方式和作為國策已運行數(shù)十年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制指為衛(wèi)生系統(tǒng)兩大“毒瘤”，提出要進行“支付制度”改革，在“十二五”期間將全面取消“以藥補醫(yī)”，理順補償機制�！埃ㄖЦ吨贫雀母�)今年在300個試點縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開�！标愺帽硎�。
選擇縣級醫(yī)院作為突破口，一方面是因為縣級醫(yī)院規(guī)模小，改革成本低；另一方面，縣級醫(yī)院的醫(yī)保收入主要是新農(nóng)合，“衛(wèi)生部門既管新農(nóng)合又管縣級醫(yī)院，一手托兩家�！敝腥A醫(yī)學會黨委書記饒克勤說。
衛(wèi)生部在此時間點上提出用“支付制度”解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“毒瘤”自有其原因。部分試點地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革，已經(jīng)對無改革動力的公立醫(yī)院系統(tǒng)產(chǎn)生了壓力。新醫(yī)改的5項改革的重點工作之中，基本醫(yī)療保障制度進展較順利，從無到有，平地而起，覆蓋率已達95%左右。雖然，保障水平仍不高，醫(yī)保支付（含公費醫(yī)療)在醫(yī)療總費用中約占40%的比重，但其對醫(yī)療機構(gòu)的影響力日益深重，權(quán)限也正在擴大。
醫(yī)保支付方式改革已是箭在弦上。2011年2月，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》提到，“改革醫(yī)療保險支付方式，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制�！蓖�5月，人力資源和社會保障部（下稱人社部)也發(fā)文，要求探索總額預付。
2011年11月，中國社會科學院經(jīng)濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露，國務院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財政部等醫(yī)改相關(guān)的部委已然形成共識，將推廣醫(yī)保支付方式改革，近期的重點將是總額預付，“誰都明白不改不行了”，他說。
承自鎮(zhèn)江經(jīng)驗的中國第一大城市上海即將全面推行的總額預付，標志著醫(yī)保支付方式改革探索階段已經(jīng)結(jié)束，支付方式的改革正式開局。醫(yī)保部門在公立醫(yī)院改革遲滯，其“經(jīng)濟基礎”未發(fā)生改變的背景下，無論是被動地應付醫(yī)療費用的迅猛增長還是主動地延伸自身的對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行為的影響力，都正在謀求更進一步擴大權(quán)限，對醫(yī)療機構(gòu)有更強的監(jiān)管力度。
醫(yī)保擴權(quán)
來自上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（上海市級公立醫(yī)療機構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫(yī)的責任主體)和上海市衛(wèi)生局的消息都顯示，上海將于2012年全面實行醫(yī)�？傤~預付制。此前，在2010年，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、全部公立二級醫(yī)院和10家三級醫(yī)院已經(jīng)實行了總額預付。
通過支付方式改革，對醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為，參保人員的就醫(yī)行為都有深遠的影響�！爸Ц斗绞礁母锸窍旅婀⑨t(yī)院改革的一個重要措施，將對整個改革發(fā)揮非常重要的作用�！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局政策法規(guī)處副處長付晨說。
與此同時，上海市的基本藥物招標開始從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保，“機構(gòu)正在劃轉(zhuǎn)過程中”，原屬上海市衛(wèi)生局事業(yè)單位的采購機構(gòu)是“他們（指醫(yī)保)的事業(yè)單位了”，正式的招標工作“2012年開始”，上海市衛(wèi)生局的一位副處長在去年11月透露�！搬t(yī)保藥物由醫(yī)保招標。誰出錢，誰招標，才能節(jié)約。第一步，基本藥物招標全部交給醫(yī)保�！�，
復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春說，“基本藥物、醫(yī)保藥物該由醫(yī)保招標；其他的藥物由醫(yī)療集團和醫(yī)院招標�！鄙虾⑹侨珖紫扔舍t(yī)保進行藥物招標的地區(qū)。
根據(jù)高解春的介紹，上海醫(yī)保將通過招標實現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價”，同時，在醫(yī)保的中標價之下，允許醫(yī)療機構(gòu)通過“量價掛鉤”與供應商“二次議價”，進一步壓低藥價。高解春主張，其間的差額用于補償醫(yī)院。他還表示，為了限制醫(yī)院的行為，上海還正在計劃在公立醫(yī)院推行“工資總額核定”。
上海醫(yī)保接手醫(yī)保藥物的招標意味著醫(yī)保部門獲得了藥品的限價權(quán)，可以通過招標在物價部門的限價之下，進一步壓低藥價，這就有利于控制醫(yī)保基金的支出。但并未實現(xiàn)完全的“量價掛鉤”，醫(yī)保的權(quán)力已經(jīng)延伸至藥品價格領(lǐng)域。
而在實行總額預付多年的鎮(zhèn)江，為了控制公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療總費用的增長，鎮(zhèn)江醫(yī)保部門正在謀求將總額預付的監(jiān)管范圍擴展至“三個目錄”（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險服務設施目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》)以外。“總額預付的總額，不僅僅指三個目錄以內(nèi)的醫(yī)保基金，是目錄內(nèi)和目錄外醫(yī)�；鸷妥约簜�人掏的錢，一起加起來，這叫總額�！薄拔覀兿乱徊揭M行調(diào)整，將會把目錄內(nèi)和目錄外，醫(yī)�；鸷蛡�人自費合并在一起，成為總額�！辨�(zhèn)江市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長錢小山說。
博弈的均衡
由于“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的過度用藥，醫(yī)保始終面臨著巨大的赤字壓力。這些壓力反過來就成為了醫(yī)保平抑藥價和破解“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的動力。
以上海市醫(yī)保基金為例，2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，支出增幅23.6%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出13.19億元，比上年增加2.44億元，當年基金赤字0.55億元，由歷年結(jié)余基金予以彌補，支出增幅22.7%。
而根據(jù)北京市人力資源和社會保障局（下稱北京人社局)去年10月公布的前三季度數(shù)據(jù)推算，2011年，北京市醫(yī)�；鹬С鰟t將超過355億。支出增長幅度在20%~30%之間。
現(xiàn)行的按項目付費的支付方式和15%的固定藥品加成率使得醫(yī)生（醫(yī)療機構(gòu))趨于用高價藥，多用藥，造成了醫(yī)療費用的急劇增長�！盀槭裁瘁t(yī)藥費用居高不下的問題解決不了？是因為現(xiàn)在的政策是開藥提15%，多開多提。不從根上進行改革，不成�！北本┤松缇指毖惨晢T張大發(fā)說。
由于醫(yī)保基金籌資水平增長空間有限，且隨著參保率的逐漸飽和，基金支出的持續(xù)大幅增長實際上使得醫(yī)保基金不可持續(xù)，赤字壓力揮之不去。使得醫(yī)保越來越傾向于使用總額預付等支付方式來控制醫(yī)療費用增長�！翱傤~預付比較容易做，鋪開速度比較快。但是其假設醫(yī)療機構(gòu)接收的病人和病種相對恒定。缺點是，一旦（病人和病種)不恒定，（醫(yī)療機構(gòu))要么限制給病人的服務數(shù)量，要么推諉病人�！备呓獯赫f。
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于上海市實施醫(yī)療費用合理控制工作情況的通報》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕889號)，上海的總額預付已經(jīng)取得了成效：2010年，（上海)全市33家三級醫(yī)院醫(yī)療總費用331.8億元，同比增長15.13％，增速較上年下降7個百分點。
支付方式改革能夠控制醫(yī)療費用的急劇增長，但仍不能建立不同于“大氣候”的“小氣候”。鎮(zhèn)江的經(jīng)驗顯示僅有支付方式的改革不足以控制醫(yī)療費用的增長。錢小山總結(jié)說，“醫(yī)院本身有經(jīng)濟利益；醫(yī)療技術(shù)本身的信息不對稱，醫(yī)院處于絕對優(yōu)勢地位；因為這兩個因素，僅僅有支付方式是遠遠不夠的�！�
公立醫(yī)院改革遲滯，醫(yī)保支付方式的“杠桿”作用處處受到掣肘�！安还茉趺粗v，醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟基礎沒有改變，各種方法的效果都是有限的。現(xiàn)在為什么我們對醫(yī)院調(diào)節(jié)作用很差呢？一個根本的問題，就是醫(yī)院后面是政府，管辦不分。導致我們的總額預付實際上是一個軟預算，不是硬預算�！卞X小山說。
一位地方醫(yī)保官員表示，醫(yī)保（的監(jiān)管措施)和公立醫(yī)療機構(gòu)（不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生)之間的博弈如同抗生素和細菌的關(guān)系，“吃一段時間可能就不靈了，就像抗生素一樣，過一段時間就得換藥”。
鎮(zhèn)江的支付方式改革也經(jīng)歷5個階段的政策調(diào)整，最后形成的“復合式付費方式”宛如多種藥物組合在一起的“雞尾酒療法”，用以克制公立醫(yī)院產(chǎn)生種種不合理醫(yī)療費用，達至某種“博弈下的均衡”。
但在鎮(zhèn)江，當前最突出的問題卻是公立醫(yī)療機構(gòu)通過使用醫(yī)保目錄之外的醫(yī)療項目來規(guī)避醫(yī)保部門的總額控制。“控制得了基金支出，沒有控制費用�！卞X小山說。這也是鎮(zhèn)江醫(yī)保部門尋求將總額控制延伸至醫(yī)�！叭齻�目錄”之外的原因。
暴露的新問題
在實行支付方式改革之后，一些新問題會隨之暴露出來。缺乏科學并評估，設計草率的醫(yī)保制度有可能阻礙支付方式改革的推進。
在上海的一家三甲�？漆t(yī)院，每個月的最初幾天都會人滿為患，來配藥的病人擠滿了醫(yī)院�！坝行┚o俏藥品，月頭2、3號就配不到了”，該院醫(yī)保辦的一位工作人員說。
形成如此“壯觀”景象的原因在于，一些價格高昂的藥品進入了醫(yī)保目錄，甚至基本藥物目錄。這些貴重藥品的使用危及了醫(yī)院的總量控制，以至于醫(yī)院不得不限制或停止使用此類藥品。上述�？漆t(yī)院醫(yī)保辦的一位工作人員說，“有些藥我們（的醫(yī)保支付總量)吃不下，納進來，盤子就會崩掉。國家為什么把這個藥納進去？也沒有做經(jīng)濟學評估。人社部也沒來過我們醫(yī)院調(diào)研�！边@位工作人員將由于進入醫(yī)保目錄，而造成的配藥難列為他工作中的第一大難題，排在醫(yī)院推諉病人之上。
“現(xiàn)在有很多聲音質(zhì)疑，醫(yī)保目錄過大，尤其是在國家層面�！鄙虾Ｊ行l(wèi)生局的一位副處長說，“目錄那么大，總額又這么小”，醫(yī)院沒有辦法，“我不進這個藥，我不進總可以吧�！�
“（人社局的態(tài)度是)你別跟我說你不夠，超了我罰你”�！懊車W嘩~地一下子全出來了”，上述�？漆t(yī)院醫(yī)保辦工作人員說。
復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春認為，基本醫(yī)療保險應該明確“何謂基本”，現(xiàn)實中，基本醫(yī)療保障制度之“基本”往往被曲解為低水平和低價格，而不是財政投入力所能及范圍內(nèi)，民眾缺之不可，迫切需要的保障和服務。
中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，應該“科學地對藥品和技術(shù)的準入進行評估”。而當前制定醫(yī)保目錄的過程中，缺乏科學的評估，“成本效益很差的藥品和檢查方法（進入醫(yī)保目錄)無形中極大地浪費了醫(yī)療資源”，“每樣東西必須算筆賬，考慮性價比�！�
錢小山則認為，一方面，醫(yī)療保險應該主要集中于個人和家庭無法承受的疾病風險。但此輪醫(yī)改的醫(yī)保政策帶有過多福利的色彩，“福利用醫(yī)保支付，不符合保險學互助共濟的原理，給基金造成了浪費�！�
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假設‘醫(yī)保付費’和‘以藥養(yǎng)醫(yī)’兩個毒瘤都已經(jīng)割去了，也只能是限制了醫(yī)院和醫(yī)生的收入，我國公立醫(yī)院數(shù)量世界第一，公立體制漏洞無數(shù)，政府投資永遠不足，醫(yī)院如何生存？去了‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，肯定還會出現(xiàn)‘以紅包養(yǎng)醫(yī)’、‘以過量檢查養(yǎng)醫(yī)’、‘以****養(yǎng)醫(yī)’，永無休止，醫(yī)院有的是辦法讓患者多掏錢！所以，‘體制’這顆大毒瘤精心保留著，你割去多少毒瘤都沒用！‘壟斷式醫(yī)療市場’不除，醫(yī)改就是世紀大折騰！慢慢改吧！10年？20年？50年？100年？
記者：田鵬 梁好 孫麗朝 李芊
來源：經(jīng)濟觀察報
