本帖最后由 勵杏老人 于 2011/10/10 16:12 編輯 m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/中國醫(yī)改成敗關鍵在公立醫(yī)院去行政化2011-10-10 10:47 來源 新世紀周刊 分享到： [url=]
[/url][url=]
[/url][url=]
[/url][url=]
[/url]
公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關系。
自從2009年1月國務院正式出臺“新醫(yī)改方案”以來，在醫(yī)療保障改革和醫(yī)療體制改革兩方面，“新醫(yī)改”的進展呈現(xiàn)嚴重的不平衡。醫(yī)保改革正在穩(wěn)步前行；但是醫(yī)療體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。
醫(yī)保改革的目的，一是通過醫(yī)療保險分散百姓醫(yī)藥費用的風險，二是讓醫(yī)保機構(gòu)扮演“團購”角色，制約醫(yī)藥費用上漲的幅度�？墒�，如果公立醫(yī)療機構(gòu)主宰甚至壟斷了醫(yī)療服務市場，而且效率不彰，即使醫(yī)保改革到位，醫(yī)保機構(gòu)也缺少選擇權(quán)，眾多抑制醫(yī)藥費用上漲的改革措施根本無法推動。醫(yī)保改革對“看病貴”的緩解作用，會由于醫(yī)療體系改革的遲緩而大幅抵消。如果公立醫(yī)院改革不順利，那么“新醫(yī)改”就不可能取得成功。
作者為北京大學政府管理學院教授 顧昕
“行政型市場化”的現(xiàn)狀 當今中國的公立醫(yī)院，處于“行政型市場化”或“行政性商業(yè)化”的組織和制度模式之中。
在公立醫(yī)院總收入中，業(yè)務收入的占比非常高；與此相對照，政府撥款或補貼已經(jīng)無足輕重。公立醫(yī)院的運營依賴于收費，似乎走上了市場化的道路。很多民眾甚至由此認為，公立醫(yī)院“社會公益性淡化”的主要原因就在于市場化。這實屬誤解。中國公立醫(yī)院的所謂“市場化”，其實是受到行政體制嚴重制約和扭曲的“偽市場化”。
“行政型市場化”之“偽市場化”的核心特征之一，是公立醫(yī)療機構(gòu)中絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目的價格由政府決定，大部分常用藥品的價格（最高零售限價、中標價和利潤加成)也由政府決定。行政定價的結(jié)果就是價格永遠定不準。常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務價格畸低，一般性醫(yī)療服務因此必然收不抵支。這就誘導公立醫(yī)院用兩個辦法來彌補醫(yī)療服務中的虧空，其一是多賣藥，其二是多用高價耗材。
政府采用行政管控措施，意在遏制醫(yī)藥費用快速增長，但效果完全失靈。公立醫(yī)院中人次均門診和住院費用一直高速增長。供方誘導過度消費（俗稱“過度醫(yī)療”)問題的大量涌現(xiàn)，是公立醫(yī)院醫(yī)藥費用快速增長的主因之一。
－－－－－－－－－－－中國醫(yī)改成敗關鍵在公立醫(yī)院去行政化(2)
2011-10-10 10:47 來源 新世紀周刊
分享到：
“再行政化”思路
公立醫(yī)院究竟如何改革？對此，“新醫(yī)改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。
“再行政化”的思路，就是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力集中在衛(wèi)生行政部門手中，具體包括：
——衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院上繳全部收入，然后由主管部門對其下屬實施全額預算管理。
——衛(wèi)生行政部門不僅負責公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院所有人員的編制。
——衛(wèi)生行政部門負責公立醫(yī)院基礎設施建設項目的審批、醫(yī)療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。
——醫(yī)療服務、耗材和藥品的價格制定由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負責。
事實上，眾多相關政府部門對于衛(wèi)生部門在“新醫(yī)改”過程中擴充自身權(quán)力范圍的努力，普遍持不以為然的態(tài)度。這些相關部門對于現(xiàn)在擁有的權(quán)力，例如基礎建設審批權(quán)、編制管理權(quán)、價格管制權(quán)等，也都緊握不放。因此，上述“再行政化”的變革思路，實際上不可能變?yōu)楝F(xiàn)實。但是，這一思路的很多內(nèi)容，例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標采購等，卻又體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件以及具體實踐中。
“去行政化”思路
“去行政化”的思路是依據(jù)“管辦分開”，也就是公共服務的主辦者與監(jiān)管者分開的原則，徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制，賦予其真正的獨立法人地位。因此也可以說是“法人化”，具體路徑如下：
——建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會行使戰(zhàn)略管理的職能。
——建立政府通過公共財政購買服務的新機制，促使公立醫(yī)院行使社會職能，保持社會公益性。
——全面推進全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。
——解除不必要的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立新型的談判機制，通過醫(yī)保付費改革，以契約化方式控制醫(yī)藥費用的快速增長。
“去行政化”早已成為中國事業(yè)單位體系改革的核心原則之一。但是，“新醫(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則，盡管也提出要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，卻沒有明確給出“去行政化”的提法。在實踐中，“管辦分開”原則更是難以落實。目前有關的討論和實踐，主要停留在將公立醫(yī)院的經(jīng)營管理職能，從原來的政府機構(gòu)分離到另一個政府機構(gòu)或準政府機構(gòu)中去。
其實，落實“管辦分開”原則的要害，在于推動公立醫(yī)院走向“法人化”。在“法人化”的制度環(huán)境中，所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關系，成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，獨立承擔所有民事和刑事法律責任。現(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務領域、服務水平之別，而沒有行政級別的高低上下之分。
公立醫(yī)院“去行政化”，表面上是改變醫(yī)院的組織和制度結(jié)構(gòu)，但根本上是改變政府與公立醫(yī)院的關系。與公立醫(yī)院改革相關的政府改革林林總總，但是，很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會代表，都把焦點放在了“政府財政補償”上，異口同聲疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢，卻不關心政府與公立醫(yī)院的財務關系如何界定，應該建立怎樣的游戲規(guī)則。這顯然錯置了改革的焦點。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過程就會變成老百姓的納稅打水漂的過程。
在很大程度上，正是由于公立醫(yī)院的頂層整體改革思路沒有對“去行政化”的各項要素加以明確，各地公立醫(yī)院改革的試點基本上是在“再行政化”和“去行政化”之間搖擺，在某些方面推出了一些促進公立醫(yī)院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續(xù)維持甚至強化已有的行政化體制和機制。
體制改革的核心，其實就是政府權(quán)力的再調(diào)整，舉世皆然。在很多情況下，改革遲滯或受阻的根本原因，在于政府部門對所有可能削弱其權(quán)力的改革舉措采取消極甚至抵制的態(tài)度。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力，而且還想增添更多的權(quán)力，這一點同樣舉世皆然。如果中國公立醫(yī)院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔，那么“新醫(yī)改”就不可能成功。因此，公立醫(yī)院改革盡管艱難，但刻不容緩。
