生
白術通便的臨床應用與作用機制
滕佳林 米杰
白術，苦甘性溫，專入脾胃二經。健脾燥濕是其所長，故凡
腹瀉，不論脾胃虛寒之
理中丸證，還是脾虛濕盛之參苓
白術散證，抑或中氣下陷之
補中益氣湯證，均伍白術為用。然白術亦能通便，有治療
便秘的作用，古代除《
傷寒雜病論》有一條記述外，鮮有應用，歷代本草乃至現(xiàn)代《中藥學》等也無記載。最近二十年的臨床實踐證實了白術的通便作用的確存在，從而說明白術具有通便與止瀉的雙向調節(jié)功能。關于止瀉，歷代論述詳備，毫無疑義，在此僅就白術通便的作用略述如下。
1，臨床應用概況
《新醫(yī)藥學雜志》1978年第4期刊登了北京醫(yī)院魏龍驤先生醫(yī)話四則，其中《白術通便秘》一文，介紹了重用生白術治療便秘的經驗。立即引起醫(yī)學界廣泛重視和濃厚興趣，人們紛紛效仿使用。區(qū)區(qū)數(shù)百語，竟發(fā)千古之大秘，從此揭開了現(xiàn)代臨床以生白術通便秘的序幕。時隔僅一年余，浙江醫(yī)科大學婦女保健院在上刊發(fā)表了運用魏老方法治療50例婦科手術后便秘的臨床觀察。所用藥物由白術60g，生
地黃30g，
升麻3g組成。每日1劑，水煎服，一般1～4劑。50例中有36例于服藥后1～2d開始出現(xiàn)腸鳴轉氣，隨后排便，7例無效，有效率為86％。據(jù)觀察，服用本方后多數(shù)患者先有腸鳴矢氣，隨后排便。除少數(shù)患者第1天排便時可有2～3次稀便外，全部病例在服藥過程中均未發(fā)生腹部絞痛及暴瀉等不良反應，說明本方藥性和緩持久，是一種安全有效的術后通便方。為便于使用，將上方改制膏劑，效果亦佳。1981年，《福建中醫(yī)藥》首期刊登了重用生白術治療34例便秘的臨床報道，其方法是：(1)用上述復方治療成人便秘患者13例，每例只服1劑。結果11例有效，2例無效，服藥后效果與上述基本一致。(2)用單味白術治療21例便秘患者，不進行中醫(yī)辨證，每例給白術60g，1劑，水煎服。結果16例于服藥后第2天排便，大便質軟通暢，但無腹瀉，5例無效�？傆行�76．2%。對比觀察說明，單味白術通便效果是肯定的．但與復方相比，藥后無腸鳴、矢氣、稀便及排便次數(shù)增加，說明單用力緩。故魏老強調：便干者加
生地黃以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意[1]。其后又有個案報道陸續(xù)發(fā)表，方法都是沿用魏老驗方，只是生地黃、升麻用量略有增減[4，5]。單用白術除了煎服、熬膏外，也可研粉生用。有人以生白術3000g，粉碎成極細末，每次10g，每日3次，溫水送服。治療虛證便秘20余例，均獲良效[6]。
2，作用機制淺探
欲闡明白術通便的作用機制，不妨先回顧一下最早使用此法的《傷寒雜病論》。論中第174條原文：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，
桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”。歷代注家對此條解釋不一，矛盾重重。而分歧點恰恰在于為什么大便硬、小便自利還要去桂加白術上。為化解“大便硬”與“加白術”這一不符常理的矛盾，人們紛紛從“病理”角度論述分析，以便與白術健脾祛濕的“藥理”相合。最具權威者當屬傷寒名家李克紹教授和沈濟蒼教授所提出的相同觀點：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不澀不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解釋。其實，這樣解釋是基于大便硬不可以用白術這一“藥理”常規(guī)。而現(xiàn)代臨床和藥理實驗業(yè)已證實，白術具有通便的作用。反觀歷代之所以爭論不休，除了上述原因，還在于都沒有跳出《傷寒雜病論》的圈子，如果換個角度，從本草方面或許能夠找到答案．那么其機制何在呢?筆者認為清代周巖在其《本草思辨錄)中已作出了令人滿意的解釋，他指出：“或謂如大便硬何。曰：小便數(shù)者，大便必硬，此小便自利，即小便數(shù)也。皮中之水不當留而留，水府之水當留而不留，脾不舉其職，而腸胃與膀胱之傳化乖矣。去桂加術，則小便節(jié)而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復而后至之津液可由是而裕；水濕外除，津液內蒸，誰謂白術之加，不足以濡大便哉?”其意思是說，脾為濕困，脾陽不運，致使腸胃與膀胱傳化乖戾，去通陽利尿之桂枝，加健脾益氣之白術，使之復行運化之職，外合附子除濕止痛，內則為胃行其津液，故可濡潤腸道而大便自通。自古至今，之所以許多人對白術通便之效避而不用，在于認為白術性燥，以之通便豈不愈燥愈秘!此乃不明白術通便之妙理所在。東垣所謂“治病必求其源，不可一概用牽牛
巴豆之類下之。”源者何在?曰在脾胃。魏老認為：便干結者，陰不足以濡之。然從事滋潤，而脾不運化，脾亦不能為其行津液，終屬治標。重用白術，運化脾陽，實為治本之圖。此言可謂一語中的，對于仲景大便硬反用白術之妙也就明了無爭了。
白術通便，不僅有其理論基礎與臨床實踐，現(xiàn)代實驗研究更為科學地證實了這一點。不少學者進行了白術(或炒白術)對家
兔離體腸管活動的研究，實驗結果不相一致。有的認為白術小劑量時對腸管收縮幅度影響不大，而使緊張性稍升高，大劑量時則出現(xiàn)舒張反應；有的則認為白術對腸管抑制作用不大，只能使其緊張性稍降，不能使收縮性變弱，有時反而使收縮幅度增大。馬允慰等對此進行了較深入的研究，結果表明，在正常情況下，白術煎劑對家兔離體小腸有輕度興奮作用，有時影響不顯著，加大劑量也不能引起強直收縮；當腸管受乙酰膽堿作用而處于興奮狀態(tài)時，白術呈抑制作用；而當腸管受
腎上腺素作用而處于抑制狀態(tài)時，白術呈興奮作用，并皆能使腸管活動恢復至接近給藥前的狀態(tài)。以上說明白術具有雙向調節(jié)作用，這不僅與腸管所處功能狀態(tài)有關．而且與自主神經系統(tǒng)有關。這種雙向調節(jié)作用為白術通便與止瀉的雙向調節(jié)提供了實驗依據(jù)。
為確保生白術通便的療效，有兩個問題值得注意和研究。
①重用生白術。前述臨床報道都是以生白術入藥，迄今為止，尚未見到用炒白術通便秘的記載或報道�？贾倬八�，凡《傷寒雜病論》、《金匱要略》含白術諸方，均以生品入藥。而白術炮制品的使用，基本上是從唐宋開始的，故原方白術未注明用法，當屬生用。至于劑量，魏老的經驗是少則一、二兩，重則四、五兩。常用量一般為60g左右，重用可至120～200g。為何用生品，且須大劑量，是有待進一步深入研究的課題。
②辨“證”還是辨“癥”。臨床上以白術通便秘往往只強調“癥”而不重視“證”，也有認為白術宜于
脾氣虛的便秘者。白術通便，顯然與傳統(tǒng)之攻下、潤下等有所不同，姑且稱之為運脾通便或曰“運下”。既如此，筆者以為還是辨證為好，即在脾虛不運或脾不為胃行其津液的情況下使用。當然，對于部分辨證用藥而“久攻不下”的便秘患者，試用生白術通便，或可收到意想不到的效果。
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