作者：毛德西
發(fā)布：梁知行
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本帖醫(yī)案為河南省中醫(yī)院毛德西先生驗(yàn)案，由梁知行先生發(fā)布，轉(zhuǎn)貼于此。
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李某，女，59歲，于2004年3月就診。
主訴：口舌如干沙感1年余。曾用抗生素與健胃藥治療，效不顯。伴見口咽燥渴，不欲飲水，
便秘（3、4日排便1次)，時(shí)有嘔惡，飲食尚可。胃鏡檢查提示為淺表性胃炎。
六脈弦細(xì)，舌苔薄白，中部有粟樣顆粒。初診為濕濁不化，清氣不升，擬芳香化濁劑，予
藿樸夏苓湯加味，服用10劑，未見效果。后從脈論治，認(rèn)為由陰津不足所致，擬養(yǎng)陰潤(rùn)燥劑，投
沙參麥冬湯加味，服用8劑，仍無(wú)效果。
又診，舌苔如初，細(xì)觀舌質(zhì)，呈紫暗色，舌下靜脈迂曲粗脹。
思忖再三，理應(yīng)從瘀血論治。試投活血化瘀劑，予
血府逐瘀湯：
全
當(dāng)歸10g，
生地10g，
紅花10g，炒
桃仁10g，炒
枳殼10g，
柴胡10g，炒
川芎5g，
桔梗10g，
牛膝10g，
赤芍15g，生
甘草10g。加代代花10g、
厚樸花10g以化濁氣；生
白術(shù)30g以健脾通腸。
服用6劑，果然有效，口舌干沙感明顯減輕，便秘緩解，后依上方略加調(diào)整，繼服24劑，口舌干沙感消失，它癥已去其大半。
按：筆者初診此例，囿于干燥癥多由濕濁不化或陰虛血燥所致，故投芳香化濁與養(yǎng)陰潤(rùn)燥劑。服之無(wú)效，求問于己，“醫(yī)家誤，辨證難”。是否認(rèn)證有誤，細(xì)觀其舌，有明顯瘀血指證，聯(lián)想《金匱要略》有“口燥，但欲漱水不欲嚥，……多由瘀血”之訓(xùn)，更堅(jiān)信應(yīng)從瘀血論治。經(jīng)投血府逐瘀湯，果然如驗(yàn)。如此感悟，辨證要入細(xì)，只有入細(xì)才能無(wú)所遺漏，才能透過表象認(rèn)識(shí)本質(zhì)。
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張某，女，67歲，2003年3月就診。
患冠心病
心絞痛10余年，經(jīng)用降壓、擴(kuò)冠、降脂等藥，療效穩(wěn)定，心電圖顯示ST及T波均有改善。但近2個(gè)月來，心胃痛如物所堵，特別是午餐后，先是胃脘部，繼之心前區(qū)如物所壓，出現(xiàn)心胸憋氣感，連續(xù)用硝酸
甘油、速效
救心丸方可緩解。但終不能阻止發(fā)作。
初診：面容苦楚，手按胃脘，時(shí)有嘆息，氣不接續(xù)。切其脈沉弦而緊，舌質(zhì)暗，苔白偏膩。
患者懷疑“得了
胃癌”，經(jīng)胃鏡檢查，診為“淺表性胃炎、十二指腸球炎”。
因脈弦偏緊，投以
半夏瀉心湯合
栝樓薤白半夏湯，不甚見效。
后經(jīng)仔細(xì)問診，并用手按其胃脘部，遂呼疼痛并及左胸、左肩部，改擬
延年半夏湯治療。
處方：清半夏10g，
黨參15g，
檳榔6g，
吳茱萸3g，制
鱉甲30g（先煎30分鐘)，柴胡6g，炒
枳實(shí)10g，桔梗10g，生
姜10g。
水煎，服用3劑后，胃脘部非常舒暢，每服藥半小時(shí)后，必有矢氣。午餐后胃及心前區(qū)如物所堵亦明顯緩解。
服用15劑后（其間曾加入
雞內(nèi)金、
厚樸花、生
麥芽以助理氣導(dǎo)滯)，癥狀消失，感到數(shù)月來無(wú)如此之愉快。
按：延年半夏湯出自唐王燾《外臺(tái)秘要》，原方主治“癖及痃氣、
積聚、
癥瘕、
胸痹、奔豚”。后被日本漢方醫(yī)家收錄應(yīng)用。此方集理氣散結(jié)、和胃降逆、補(bǔ)氣強(qiáng)心于一方，廣泛應(yīng)用于
胃潰瘍、
慢性胃炎、
慢性肝炎等。
筆者認(rèn)為，心絞痛由胃積所誘發(fā)者并不少見�！端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也�！闭f明古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到心與胃的關(guān)系。此患者每于午餐后發(fā)作，顯為胃心并病，原發(fā)在胃，繼發(fā)在心。故選延年半夏湯，令胃氣和，陽(yáng)明脈通降，心脈自無(wú)壅塞之患。
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王某，女，14歲，1984年4月就診。
4歲患
鼻衄，初次出血量約50ml，經(jīng)用井水敷額部而血漸止。此后，每月發(fā)生1～2次，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用
維生素K、止血敏及
犀角（水
牛角代之)
地黃湯等治療，雖有效果，但仍不時(shí)發(fā)生。近月鼻衄5次，出血量約10～50ml不等。查血常規(guī)無(wú)異常。
證見面色微紅潤(rùn)，頭暈，耳如蟬鳴，陣發(fā)性面部烘熱，脈弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅赤，舌苔薄白。
辨證為肝熱上逆，損傷肺經(jīng)，使血從其清竅而出。
治宜清肝瀉肺，方選豢龍湯治之。
擬
羚羊角粉2g（沖服)，另取川
貝母6g，生
牡蠣15g，
石斛10g，麥冬6g，
北沙參10g，
夏枯草10g，
牡丹皮10g，黑
荊芥3g，
薄荷炭5g，
茜草6g，
川牛膝6g，
白茅根30g，生
藕節(jié)10g，水煎服。
再診：上方服用6劑，月余未見鼻衄，其父又來索方，繼用上方7劑，停服。
一年后隨訪，未再發(fā)生鼻衄。
按：鼻衄，并非小恙，必須在明確診斷的前提下，再擬治療方案。前人多用
犀角地黃湯統(tǒng)治吐衄，如《醫(yī)方集解》云：“犀角地黃湯治上血，如吐衄之類。”但細(xì)心析之，犀角地黃湯治在心腎，而鼻衄出自肝肺，故難以一方統(tǒng)治。
清代費(fèi)伯雄自制豢龍湯專治鼻衄，云：“鼻衄之癥，其平日肺氣未傷，只因一時(shí)肝火蘊(yùn)結(jié)，驟犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血從鼻出�！保ā夺t(yī)醇賸義》)此方重在清肝熱，瀉肺火，方中在諸多甘苦寒藥味之中，加入牛膝、牡蠣引熱下行，使火從下瀉，肺絡(luò)不被火灼，自無(wú)鼻衄之虞。
