作者：丁嘉明
看病還得去大醫(yī)院
因?yàn)樵卺t(yī)院工作，所以總有各種各樣的親戚、朋友、同學(xué)、同事來咨詢問診。前不久又有這樣一次，只不過這次有一點(diǎn)不同，病人已經(jīng)不在了。
那是父親的一位老戰(zhàn)友的兒子，四十多歲正當(dāng)壯年，開始只是有點(diǎn)發(fā)燒和
咳嗽，在家附近一所小醫(yī)院看了看，用了一周的藥反而有些加重，再去看時(shí)，醫(yī)生說，發(fā)了一周燒了，就住院治治吧，反正有床位。誰知這一住就再也沒出來，短短10來天的時(shí)間里，高熱、
呼吸衰竭、腎功能衰竭、DIC、顱內(nèi)出血等一系列“恐怖”的名詞，一次次沖擊著患者家屬的心理底線。最后，只留下了幼年喪父的孩子、中年喪夫的妻子和老年喪子的父母。
父親拿回的病歷攤了半張桌子，他轉(zhuǎn)述老戰(zhàn)友的話“人已經(jīng)沒了，說什么也晚了�？晌覀冞�是想知道，這到底是個(gè)什么病，這是不是醫(yī)療事故？”我找到一所大醫(yī)院相關(guān)科室的一位主治醫(yī)生，他告訴我：“這大概是XXX，這病很兇險(xiǎn)，藥用的恰當(dāng)及時(shí)可能還有希望。但這次應(yīng)該不算醫(yī)療事故吧，病歷上記錄的診斷和治療過程不能說有絕對(duì)的錯(cuò)誤，也請(qǐng)了教授會(huì)診。至于為什么沒救活，也許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生沒怎么見過這種病，如果第一次接觸的話，那么也難以作出最好的診斷�！澳悄阍趺粗朗沁@個(gè)��？”我追問，他順手從住院病人的片架上抽出一張片子，插在片燈上，“你自己看看象不象，這個(gè)病在我們醫(yī)院并不少見。”
父親聽完這些，感慨了半天，最后說“唉，看病還得去大醫(yī)院，哪怕排隊(duì)費(fèi)勁呢。那些沒病人的小醫(yī)院里，醫(yī)生見過什么呀，治死了可怎么辦�！边@話令我悚然心驚，映入腦海的便是醫(yī)院門口那日夜不斷并蜿蜒數(shù)十米的隊(duì)伍，從冬到夏，風(fēng)雨無阻。
從人均醫(yī)生數(shù)來說，看病不應(yīng)該這么難
看病難不難，只要看看這些大醫(yī)院掛號(hào)處的蜿蜒長龍就知道了。一個(gè)病人常常要全家上陣，在漫長的數(shù)小時(shí)，甚至十多小時(shí)的等待之后熬到醫(yī)生面前，然后在數(shù)分鐘后抱著一堆單子開始新的等待。這樣的等待足以無限制的提高患者對(duì)一次就診的期待，因?yàn)榭匆淮尾√y，所以希望一次就解決所有問題。這樣的等待也足以耗盡醫(yī)患間不多的善意，期待和現(xiàn)實(shí)間的差距畢竟太大了。
但是，看病難不難，看看空空蕩蕩的社區(qū)醫(yī)院就又糊涂了。大家都知道在這里不排隊(duì)，看病不難，但就是不去。
看病到底難不難？其實(shí)聽聽大家的抱怨聲就知道。但從人均醫(yī)生數(shù)上來講，在中國，看病不應(yīng)該是這么難。
2005年中國每千人有1．51個(gè)醫(yī)生，在世界192個(gè)國家和地區(qū)中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫(yī)生數(shù)是每千人3．59個(gè)，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。而實(shí)際上，由于我們國家衛(wèi)生資源配置的嚴(yán)重不均衡，70％醫(yī)護(hù)人員分布在城市，因此在北京這樣的大城市，醫(yī)生的數(shù)量是一定可以和發(fā)達(dá)國家媲美。那么如果用醫(yī)生不足來解釋“看病難”這個(gè)問題，在小城市或廣大農(nóng)村，這是可以理解的。但在大城市為什么大家同樣抱怨“看病難”呢？父親的話道出的是病人的真正想法，因?yàn)獒t(yī)生和醫(yī)生不一樣，所以得找“好醫(yī)生”看病才行。而“好醫(yī)生”的數(shù)量便可從許多醫(yī)院門前的長龍看出結(jié)果，少。
西方的醫(yī)生是怎樣養(yǎng)成的
正常來說，一個(gè)醫(yī)生的水平，是在實(shí)踐中不斷變化的。而在中國，一個(gè)醫(yī)生的三六九等，很大程度上是在出校門的那個(gè)時(shí)候決定的。大學(xué)畢業(yè)后進(jìn)入高水平的大醫(yī)院的學(xué)生，有機(jī)會(huì)見識(shí)各種病人，跟隨對(duì)專業(yè)有深刻認(rèn)識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生培養(yǎng)各種技能。而進(jìn)入低水平醫(yī)院的學(xué)生便從此喪失了同等水平的訓(xùn)練。
臨床培訓(xùn)對(duì)一個(gè)醫(yī)生的重要性是不言而喻的�！安∪丝偸遣话唇炭茣 �，不外乎告訴我們?cè)诿刻旖佑|的病人中，存在大量個(gè)體化的現(xiàn)象。這需要我們除了掌握書本上的基礎(chǔ)知識(shí)外，還要在實(shí)踐中了解并分析個(gè)體化現(xiàn)象，最終掌握識(shí)別的本領(lǐng)。
所以，最初的臨床培訓(xùn)過程不僅僅是一個(gè)授人以魚的過程，更是一個(gè)授人以漁的過程。既要見，要積累經(jīng)驗(yàn)，更要想，在了解的基礎(chǔ)上尋找規(guī)律，還要討論，在與已有認(rèn)識(shí)的前輩醫(yī)生的交流中獲得提高。更別說那日復(fù)一日熟能生巧的操作練習(xí)。而所有這些條件，其差異在不同水平醫(yī)院間一望而知。所以從畢業(yè)的那一刻起，一個(gè)班同學(xué)的診療水平便在各自進(jìn)入的醫(yī)院間劃開鴻溝，漸行漸遠(yuǎn)。而“好醫(yī)生”便在不斷拉大的差距中，越變?cè)缴佟?
這當(dāng)然是不正常的。
盡管醫(yī)生永遠(yuǎn)有三六九等，但這個(gè)職業(yè)的特殊性要求他們必須在某一水平以上。而目前的職業(yè)培訓(xùn)受到醫(yī)院水平的限制，不僅沒有將大部分醫(yī)生的水平提高到那一水平之上，相反，卻讓在這一水平之上的“好醫(yī)生”相對(duì)越來越少。
我曾經(jīng)和以下這些國家或地區(qū)的醫(yī)生討論過他們的醫(yī)生培訓(xùn)制度：美國、香港、法國、德國、意大利、澳大利亞。我并不意外的發(fā)現(xiàn)，盡管在細(xì)節(jié)上存在差異，但在一個(gè)原則性問題上每個(gè)國家或地區(qū)的做法都大致相同。那就是，醫(yī)生的就業(yè)選擇并不從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的那個(gè)時(shí)候開始。
詳細(xì)的說，就是這個(gè)時(shí)候他們可以合法的行醫(yī)，但不能自由的選擇進(jìn)入公立醫(yī)院、私人醫(yī)院或私人診所行醫(yī)，通常他們只能進(jìn)入非常有限的一些有醫(yī)生培訓(xùn)資格的醫(yī)院。這些醫(yī)院全部是被嚴(yán)格篩選的大醫(yī)院，它們必須具有最高的醫(yī)療、教學(xué)和科研水平，有這個(gè)國家中最高水平的醫(yī)生在此工作。甚至在一些國家（比如法國、澳大利亞)，住院醫(yī)生還必須在這些醫(yī)院間流動(dòng)。
所有這些其實(shí)都是為了保證培訓(xùn)水平的一致和均衡。通常這個(gè)階段會(huì)持續(xù)3－5年,然后在經(jīng)過考試或其他形式的認(rèn)定后，醫(yī)生才可以自由選擇醫(yī)院執(zhí)業(yè)。這保證了多數(shù)醫(yī)生可以變成一個(gè)我們所指的“好醫(yī)生”。
現(xiàn)在的醫(yī)院是個(gè)只有入口沒有出口的瓶子
回憶我自己做醫(yī)生的這些年，我深深的認(rèn)同這種培訓(xùn)方法。3－5年，這差不多是我所在的這家著名醫(yī)院中，住院醫(yī)生做到總住院醫(yī)生的位置所需要的時(shí)間。
在這里，總住院醫(yī)生實(shí)際擔(dān)當(dāng)著大量最復(fù)雜的臨床工作，從危重癥患者的搶救到復(fù)雜疾病的科間協(xié)同診治。盡管更高年資醫(yī)生的作用必不可少，但如果說總住院醫(yī)生已經(jīng)可以獨(dú)當(dāng)一面，相信大家都不會(huì)反對(duì)。如果是這樣的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院擔(dān)當(dāng)家庭醫(yī)生和一級(jí)衛(wèi)生保健工作，他們會(huì)游刃有余。同樣，病人會(huì)更信任地選這樣的醫(yī)生做自己的家庭醫(yī)生。我覺得，這才是正常的醫(yī)生培訓(xùn)過程。
可是當(dāng)我把眼光放到現(xiàn)在的中國醫(yī)療系統(tǒng)，除了沒有這種培訓(xùn)制度外，我看到的還有大量的瓶頸，限制這種培訓(xùn)制度的建立。其中最重要的一點(diǎn)就是，在中國，醫(yī)生是深深的依附在他所屬的醫(yī)院的，各種法規(guī)和現(xiàn)實(shí)情況都完全限制了醫(yī)生的流動(dòng)。最直接的后果就是，受到良好訓(xùn)練的醫(yī)生不能從大醫(yī)院流出，新畢業(yè)的醫(yī)科生自然也不能順利的流入。
舉個(gè)我自己的例子，當(dāng)我進(jìn)入我所工作的這家醫(yī)院的時(shí)候，由于歷史的原因，當(dāng)時(shí)的高年資醫(yī)生很少。很快的醫(yī)院經(jīng)歷了一段快速擴(kuò)張的過程，這個(gè)擴(kuò)張過程其實(shí)同時(shí)發(fā)生在京城的很多大醫(yī)院，這是和經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步的。在我做住院醫(yī)生的數(shù)年間，醫(yī)院每年都會(huì)進(jìn)很多新的住院醫(yī)，所以維持一線的臨床工作并不困難。
變化發(fā)生在最近幾年，當(dāng)我已經(jīng)是副主任醫(yī)師時(shí)，大家都突然意識(shí)到科里已經(jīng)有了非常多的主治醫(yī)生和副主任醫(yī)生。由于編制的限制，醫(yī)院不再能進(jìn)足夠數(shù)量的住院醫(yī)生，可是大量的住院醫(yī)工作必須有人做。于是，在離開住院醫(yī)崗位多年之后，我再一次回到急診一線住院醫(yī)生的位置上，經(jīng)歷了醫(yī)生生涯最困難的一段時(shí)間。
對(duì)我而言，臨床的工作并不困難。難在這時(shí)的我同時(shí)承擔(dān)著很多科研和教學(xué)工作，在15個(gè)小時(shí)的夜班后我還要討論課題的問題，回到家還有兩歲的兒子，同時(shí)年近40的我當(dāng)然也沒有10年前的精力和體力了。
住院醫(yī)生不是一個(gè)能做一輩子的崗位，在所有國家，教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)都是工作時(shí)間最長壓力最大的，就是這種壓榨式的工作方式保證了醫(yī)生的快速成長，同時(shí)也決定了這不是一個(gè)能做一輩子的工作。而現(xiàn)在的醫(yī)院就像一個(gè)只有入口沒有出口的瓶子，有資質(zhì)的大醫(yī)院基本都是滿的，新的醫(yī)科畢業(yè)生無法進(jìn)入接受培訓(xùn)。這是一個(gè)雙輸?shù)木置妗?
醫(yī)生的流動(dòng)被制度卡死
所以，建立住院醫(yī)生培訓(xùn)制度，難度同時(shí)在入口和出口兩個(gè)方向上。既要管入口，要選擇有資質(zhì)的醫(yī)院、規(guī)定醫(yī)生必須經(jīng)歷這樣的階段、同時(shí)由國家統(tǒng)一保障住院醫(yī)生階段的收入。還要顧慮出口，要合理引導(dǎo)經(jīng)過住院醫(yī)階段的醫(yī)生離開大醫(yī)院，進(jìn)入小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院工作，而這恐怕是最大的難點(diǎn)。
其實(shí)最近有關(guān)公立醫(yī)院改革的一些消息，已經(jīng)傳達(dá)了對(duì)這個(gè)問題破題的一些討論。比如在新聞中可以讀到的這樣一句話：“公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動(dòng)體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分�！�
新聞中提出了兩點(diǎn)改革方向，
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，及
執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在這段話中，住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是在講入口，職業(yè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能是現(xiàn)階段解決出口問題的過渡性嘗試。而出口問題的最終解決有賴于醫(yī)生自由職業(yè)者身份和管理、保障制度的建立。
開放醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)往往被解讀為醫(yī)生“走穴”合法化而備受詬病，其實(shí)把醫(yī)生緊緊禁錮在他所屬的醫(yī)院才是一個(gè)天大的笑話。
別忘了一個(gè)很淺顯的道理，醫(yī)生的本事是隨身的。開放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不是要鼓勵(lì)醫(yī)生在業(yè)余時(shí)間看病掙錢，而是要允許和鼓勵(lì)大醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)生培訓(xùn)階段的醫(yī)生，把一部分工作時(shí)間轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院。在現(xiàn)行的醫(yī)院人事制度、醫(yī)生的付費(fèi)和保障制度不可能驟然改變的情況下，這會(huì)不會(huì)是相對(duì)漸進(jìn)和良性的解決看病難的方法？
比如說，如果政策允許并鼓勵(lì)有一定資質(zhì)的醫(yī)生（在教學(xué)醫(yī)院經(jīng)過住院醫(yī)培訓(xùn)階段的醫(yī)生)到社區(qū)醫(yī)院兼職，在收入不減少的情況下，相信會(huì)有醫(yī)生選擇減少一天在大醫(yī)院的門診，而在自己家附近的社區(qū)醫(yī)院出一天門診。如果這個(gè)門診是相對(duì)固定的，同時(shí)允許對(duì)這個(gè)醫(yī)生的資質(zhì)給予一定的介紹，相信會(huì)吸引來不少附近的病人。如果更多的病人能帶來更多的收入，相信醫(yī)生會(huì)愿意增加到兩天、甚或更多。這樣的情況會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果，其一，現(xiàn)有大醫(yī)院的醫(yī)生有漸漸流出的可能，即使開始時(shí)沒有人的流出，但會(huì)有工作量的流出；其二，有水平的醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院工作可以對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生起到一定的培訓(xùn)和示范作用，進(jìn)而提高社區(qū)醫(yī)院的水平。
制度的改變往往牽一發(fā)而動(dòng)全身，反之亦然，一發(fā)不牽哪也動(dòng)不了。
如果沒有大醫(yī)院醫(yī)生的合理流出機(jī)制，住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度便很難推行。即使住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)從現(xiàn)在做起，從醫(yī)院的考察確定到醫(yī)生的培養(yǎng)周期，7－8年之內(nèi)社區(qū)醫(yī)院也見不到正規(guī)培訓(xùn)出來的醫(yī)生。如果沒有高水平的醫(yī)生，社區(qū)首診、家庭醫(yī)生就都只是一句空話。得不到病人的信賴，父親的話仍然會(huì)被重復(fù)——“看病還得去大醫(yī)院”。
看病難的破題在于醫(yī)生流動(dòng)制度的全面建立，而住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不過是啟動(dòng)的第一步。
其實(shí)，在2009年9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布了有關(guān)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有關(guān)問題的通知，這個(gè)通知實(shí)際改變了醫(yī)生只有一個(gè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的現(xiàn)狀。但可以預(yù)見的是，在實(shí)施過程中很可能還會(huì)碰到眾多的現(xiàn)實(shí)問題，因?yàn)楝F(xiàn)有的很多制度法規(guī)以及醫(yī)院現(xiàn)行的管理方式都與其不完全配套。當(dāng)我在媒體的解讀中讀到大量走穴合法化的評(píng)論時(shí)，我深深的希望不要再有這樣的誤會(huì)。
來源：中國青年報(bào)
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本帖最后由 梁知行 于 2009/11/22 01:09 編輯 m.gydjdsj.org.cn/shiti/]
－－－－－－－－－－－您真的說中了現(xiàn)在醫(yī)改癥結(jié)，不光病人難，醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生找工作難，
你就是普通百姓找個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院都不容易，制度不改說什么都白說，但
愿能夠引起政府關(guān)注。
