農(nóng)村合作醫(yī)療 五十年的變遷――湖南省花垣縣調(diào)查
從上世紀(jì)50年代的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療到如今的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，作為全球規(guī)模最大的單項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目，我國(guó)農(nóng)民醫(yī)保制度日趨完善
本報(bào)記者 王淑軍
編者按：黨的十七大報(bào)告提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的新要求，并強(qiáng)調(diào)建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要“以農(nóng)村為重點(diǎn)”。２００３年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到今年9月底已覆蓋了全國(guó)８5％以上的縣（市、區(qū))，為全國(guó)農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障。新中國(guó)成立以來(lái)，黨和政府始終關(guān)心農(nóng)民健康。由于歷史原因，從上世紀(jì)５０年代到９０年代后期，農(nóng)村合作醫(yī)療兩起兩落，其半個(gè)世紀(jì)的變遷，折射出我國(guó)農(nóng)民醫(yī)保制度趨于完善的發(fā)展脈絡(luò)。
日前，記者走進(jìn)湖南省花垣縣進(jìn)行了深入采訪調(diào)查，解剖“麻
雀”，呈現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國(guó)的演進(jìn)歷程。
在城鄉(xiāng)二元分割的背景下，農(nóng)民的醫(yī)療保障一直是一個(gè)沉重的話題。
始于上世紀(jì)５０年代的農(nóng)村合作醫(yī)療始終是這一話題的主線，該制度歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，幾經(jīng)起落。直到２００３年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中華大地的田間地頭展開。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)新在何處？在推動(dòng)科學(xué)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)和諧的今天，其地位和作用如何？面對(duì)農(nóng)民的期待，這一制度還存在什么問(wèn)題？
湖南省花垣縣因沈從文筆下的《邊城》聞名，卻是貧困山區(qū)，近八成人口是農(nóng)民。農(nóng)村合作醫(yī)療在這里的變遷，可視為該制度在我國(guó)農(nóng)村演進(jìn)的一個(gè)縮影。日前，記者走進(jìn)花垣縣調(diào)查。
農(nóng)民兄弟敢看病了
農(nóng)村衛(wèi)生被激活了
今年２月，花垣縣排碧鄉(xiāng)板栗村村民隆玉關(guān)在長(zhǎng)沙湘雅醫(yī)院，面對(duì)小兒子治療先天性心臟病的４萬(wàn)多元清單時(shí)，一度陷于絕望。
如今，隆玉關(guān)指著快滿周歲的兒子說(shuō)，沒(méi)想到新農(nóng)合給報(bào)了１萬(wàn)多元�！板X都是借的”，他說(shuō)，如果沒(méi)有報(bào)的這筆錢，孩子如何繼續(xù)治還費(fèi)思量呢。孩子要定期復(fù)查，新農(nóng)合還每年報(bào)１０００元，“為我們想得周全啊”。
“看得起病了”，村醫(yī)吳正畢說(shuō)，以前村民即便得了大病，大多只到村衛(wèi)生室拿點(diǎn)藥扛扛，很少外出就醫(yī)，“看不起”。這在排碧鄉(xiāng)衛(wèi)生院得到證實(shí)，院長(zhǎng)麻明芝指著計(jì)算機(jī)上近兩月來(lái)就醫(yī)的參合農(nóng)民清單說(shuō)，現(xiàn)在２２張病床都不夠用，以前，床位都空著。
花垣縣新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民住院費(fèi)用，按鄉(xiāng)、縣、省以上三級(jí)分別報(bào)銷６０％、５０％、３０％。雖然屬低水平、廣覆蓋，但健康保障的效果明顯。花垣縣合作醫(yī)療管理局局
長(zhǎng)石國(guó)強(qiáng)說(shuō)，“從不敢去醫(yī)院到敢去醫(yī)院”，使農(nóng)民患病之初就得到及時(shí)治療，不僅有效緩解因病致貧或返貧現(xiàn)象，也極大保護(hù)了農(nóng)民勞動(dòng)生產(chǎn)力，促進(jìn)了社會(huì)公平，保障了社會(huì)穩(wěn)定。
而在花垣縣縣委書記宛慶豐的心里，新農(nóng)合的好處遠(yuǎn)不止上面那些，那是“百姓得實(shí)惠，政府得民心，衛(wèi)生得發(fā)展”。
曾經(jīng)一段時(shí)期，當(dāng)征稅收費(fèi)成為基層政府的工作重心，其公信力降到一個(gè)低點(diǎn)時(shí)，２００３年起開始的新農(nóng)合讓農(nóng)民恢復(fù)起對(duì)政府的信賴。
“以前我們干部怕見老鄉(xiāng)，老鄉(xiāng)怕見我們�，F(xiàn)在，好多老鄉(xiāng)還經(jīng)常來(lái)串門呢。”道二鄉(xiāng)黨委書記吳興勇說(shuō)，新農(nóng)合加上取消農(nóng)業(yè)稅，不僅密切了干群關(guān)系，也解放了我們基層干部，集中精力搞新農(nóng)村建設(shè)。
更重要的是，新農(nóng)合“一棋”激活農(nóng)村衛(wèi)生全局。
花垣縣同全國(guó)其他地方一樣，上世紀(jì)８０年代，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的解體，失去依托的鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入困境，農(nóng)村公共衛(wèi)生削弱，醫(yī)藥費(fèi)用上漲，農(nóng)民對(duì)看病難、看病貴反映強(qiáng)烈。農(nóng)村衛(wèi)生工作成為制約“三農(nóng)”工作的短板。
新農(nóng)合成了有力的抓手。先要讓參合農(nóng)民“有地方看病”，原已啟動(dòng)的鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)加大力度，政府投入到位。在道二鄉(xiāng)，已啟用的新衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備齊全，前后兩棟小樓，與周邊局促的舊房對(duì)比鮮明。而不遠(yuǎn)處的鄉(xiāng)政府，尚住在破舊的二層平板房?jī)?nèi)。
“有地方看病”還要“看得好病”。農(nóng)村公共衛(wèi)生設(shè)專人，鄉(xiāng)村醫(yī)生能力培訓(xùn)空前強(qiáng)化，每年補(bǔ)助村醫(yī)１０００元解決其基本困難。吳正畢說(shuō)，這幾年參加上面組織的培訓(xùn)次數(shù)明顯多了，每次都帶回“簡(jiǎn)單、有效的中西醫(yī)實(shí)用技術(shù)，老鄉(xiāng)很歡迎”。麻明芝說(shuō)，縣里醫(yī)生經(jīng)常下鄉(xiāng)來(lái)，“縣鄉(xiāng)村醫(yī)療體系資源得到整合”。
傳統(tǒng)合作醫(yī)療水平低
新農(nóng)合群眾基本滿意
新農(nóng)合的“新”，來(lái)自于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療。
從上世紀(jì)５０年代起，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化的基礎(chǔ)上，農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)漸成燎原之勢(shì)。1956年，花垣縣開始推行，到１９６８年，該縣道二公社（現(xiàn)道二鄉(xiāng))１１個(gè)大隊(duì)（村)全部辦起合作醫(yī)療，成為當(dāng)時(shí)的“典型”。很快，“合作醫(yī)療全縣一片紅”。
然而，在排碧鄉(xiāng)巖羅村老村醫(yī)楊再立印象中，那時(shí)的合作醫(yī)療“水平低”。合作醫(yī)療多以大隊(duì)為單位，每人每年交０．５到１元。資金來(lái)源實(shí)行社員個(gè)人交一點(diǎn)，集體公益金提一點(diǎn)，采種制中草藥積累一點(diǎn)。盡管統(tǒng)籌層次和籌資標(biāo)準(zhǔn)很低，但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、農(nóng)民醫(yī)療需求低的背景下，一定程度上緩解了農(nóng)民看病吃藥問(wèn)題。
然而，由于沒(méi)有政府制度化的組織和財(cái)政支持，靠農(nóng)民自發(fā)的合作醫(yī)療迅即陷入籌資難，制度鞏固、發(fā)展、提高更難。１９７９年后，農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制推行，集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在，曾被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”的合作醫(yī)療瀕臨解體。到１９８５年，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率降至５％。
“傳統(tǒng)合作醫(yī)療的問(wèn)題，是缺乏財(cái)政支持�！痹J(rèn)真調(diào)研過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療的中央黨校社會(huì)學(xué)教授向春玲認(rèn)為。
上世紀(jì) ９０年代后期，農(nóng)民看病難、看病貴呼聲強(qiáng)烈，衛(wèi)生部要求各地重辦農(nóng)村合作醫(yī)療。然而，由于籌資、運(yùn)行等基本模式仍延續(xù)以往，情況雖有所好轉(zhuǎn)，但并未有根本改觀。到１９９７年底，全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅占全國(guó)行政村的１７％，參合農(nóng)民不到１０％，且年度增長(zhǎng)不到２％，原有意圖沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。各地的意見反饋到高層，如何保證合作醫(yī)療的“可持續(xù)性”成為關(guān)注重點(diǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步浮出水面。
�。玻埃埃衬辏痹拢瑖�(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，要求各地選兩到三個(gè)縣（市)先行試點(diǎn)，再逐步推開。
花垣縣作為湖南省３個(gè)試點(diǎn)縣之一，被列入全國(guó)首批試點(diǎn)范圍，當(dāng)年８月１日啟動(dòng)運(yùn)行。第一年度，在１５％農(nóng)民外出打工的情況下，１７萬(wàn)農(nóng)民參合，全縣參合率達(dá)７４％。２００５年，上升到７８％。２００６年，政府給農(nóng)民補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)１００％。截至目前，新農(nóng)合運(yùn)行順暢，資金安全，補(bǔ)償?shù)轿�，調(diào)查顯示農(nóng)民基本滿意。新農(nóng)合初步顯示良好的“持續(xù)性發(fā)展”預(yù)期。
“持續(xù)性的保證，有賴于新農(nóng)合區(qū)別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的五個(gè)‘新’上�！毕虼毫嵴J(rèn)為。
一、新農(nóng)合是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要靠鄉(xiāng)村集體自行組織。
二、政府投入占大頭的新農(nóng)合資金來(lái)源穩(wěn)定。而傳統(tǒng)合作醫(yī)療資金，主要靠個(gè)人繳納和集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，政府財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任。
三、新農(nóng)合以“大病統(tǒng)籌”為主，兼顧門診，重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病致貧、返貧問(wèn)題。傳統(tǒng)合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。
四、新農(nóng)合以縣為單位統(tǒng)籌和管理，傳統(tǒng)合作醫(yī)療多以村為單位。如花垣縣全縣２３萬(wàn)農(nóng)民與一個(gè)村的幾百人相比，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟(jì)的能力越強(qiáng)，基金運(yùn)用越充分。
五、與傳統(tǒng)合作醫(yī)療保障形式單一相比，建立新農(nóng)合的同時(shí)，建立起醫(yī)療救助、低保、社會(huì)捐助等渠道相配合，一定程度上彌補(bǔ)了新農(nóng)合補(bǔ)償較低的不足。
籌資成本有些高
補(bǔ)償水平有些低
然而，推進(jìn)中的諸多困擾挑戰(zhàn)著新農(nóng)合的“持續(xù)性”。
“籌資難，成本高�！彪m過(guò)去３年多，吳興勇仍難忘試點(diǎn)第一年籌資的難度。２００３年３月起全鄉(xiāng)工作重心轉(zhuǎn)到新農(nóng)合，先是兩個(gè)月基線調(diào)查，５月預(yù)備會(huì)，６月動(dòng)員會(huì)，６到７月籌資。全部２８?jìng)�(gè)鄉(xiāng)干部分解包村，他包的村在４公里外，２４０多戶。然而，在經(jīng)歷了農(nóng)村合作醫(yī)療的幾起幾落和諸多亂收費(fèi)后，一開始農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合充滿抵觸情緒。當(dāng)年，該村參合率７１％。
“事后一算，全縣當(dāng)年收參合費(fèi)２３０多萬(wàn)元，光開會(huì)、宣傳、日常管理等運(yùn)行成本就達(dá)５０多萬(wàn)元�！蓖饝c豐還發(fā)現(xiàn)，此后兩年運(yùn)行成本也沒(méi)有像期望的那樣大幅下降，“城市職工可以強(qiáng)制性從工資代扣，農(nóng)民只能一戶戶去收繳，不愿交的還要耐心說(shuō)服�！�
按規(guī)定，運(yùn)行成本不能動(dòng)用新農(nóng)合基金，只能縣鄉(xiāng)自行消化，這給貧困地區(qū)的縣鄉(xiāng)財(cái)政極大壓力。而且，新農(nóng)合的動(dòng)員組織牽涉鄉(xiāng)村干部的過(guò)多精力，影響到其他工作。
“補(bǔ)償水平偏低，化解農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)能力有限�！笔瘒�(guó)強(qiáng)表示，隨著初期“１０（中央)＋１０（地方)＋１０（農(nóng)民)”方案到如今的“２０＋２０＋１０”方案，該縣補(bǔ)償比例也由原先５０％（鄉(xiāng)衛(wèi)生院)、４０％（縣醫(yī)院)各提高１０％，報(bào)銷封頂線也由２００３年的３０００元，逐年提高到５０００元、１萬(wàn)元、１．５萬(wàn)元。
即便如此，對(duì)花銷過(guò)萬(wàn)元的患大病農(nóng)民來(lái)說(shuō)，４０％到６０％的自付部分仍是不小的負(fù)擔(dān)。花垣縣推行新農(nóng)合前曾做過(guò)測(cè)算，按２００３年消費(fèi)水平，要根本解決農(nóng)民看病補(bǔ)償問(wèn)題，每個(gè)農(nóng)民至少達(dá)到１１７元，目前的５０元尚不足其一半。
不僅花垣縣，在全國(guó)范圍內(nèi)，還有對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管乏力，“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥應(yīng)用不夠，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)滯后，流動(dòng)在城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工新農(nóng)合中定位尷尬等挑戰(zhàn)。
針對(duì)上述問(wèn)題，許多基層工作人員建議，在新農(nóng)合向全國(guó)推廣后，將縣級(jí)統(tǒng)籌逐步擴(kuò)大到市級(jí)甚至省級(jí)，并實(shí)現(xiàn)此項(xiàng)制度在各地之間以及與城市基本醫(yī)保制度的對(duì)接，解決流動(dòng)人口的異地醫(yī)保問(wèn)題。對(duì)貧困地區(qū)，政府應(yīng)加大包括補(bǔ)助地方新農(nóng)合運(yùn)行成本的財(cái)政支持力度，適當(dāng)減少當(dāng)?shù)剞r(nóng)民應(yīng)繳數(shù)額。鑒于新農(nóng)合的低保障水平，應(yīng)當(dāng)及早健全完善彰顯醫(yī)保“底線公平”的醫(yī)療救助體系。
“雖然，新農(nóng)合不完備，但它第一次使中國(guó)農(nóng)民享受到政府公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的陽(yáng)光。”向春玲說(shuō)，這是中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一次歷史性進(jìn)步。十七大報(bào)告提出全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。按中央部署，２０１０年新農(nóng)合基本覆蓋全國(guó)９億農(nóng)民�！澳菍⑹侨蛞�(guī)模最大的單項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目，世界將為之矚目。”
來(lái)源：人民網(wǎng)－《人民日?qǐng)?bào)》
－－－－－－－－－－－你說(shuō)的只是一方面，另一方面還是沒(méi)錢的看不起病，有錢的不在乎報(bào)銷這點(diǎn)錢。就以我所在的村為例，真正能夠看起大病的有幾個(gè)，還不都是等死。真不知道這樣的政策對(duì)誰(shuí)有利。也有一點(diǎn)，醫(yī)院、藥店都活了。
