“去腐生肌”與“提膿去腐”、“偎膿長(zhǎng)肉”體現(xiàn)了在潰瘍發(fā)展的不同階段，外治原則也隨之變化的中醫(yī)外科辨證論治理論。三者之間關(guān)系密切，“去腐”是“提膿”的目的，“生肌”、“長(zhǎng)肉”是“偎膿”的目的，“腐去肌生”為創(chuàng)面愈合提供了先決條件。
“提膿”是加速“去腐”的手段，“偎膿”是促進(jìn)“生肌”、“長(zhǎng)肉”的手段，“提膿去腐”是“偎膿長(zhǎng)肉”的前提條件，只有腐肉脫盡后采用“偎膿”，才能起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。而且，膿液分“有利”與“不利”兩種，在換藥過(guò)程中，對(duì)于“不利”之膿應(yīng)及時(shí)清除，對(duì)“有利”之膿不應(yīng)拭干，還應(yīng)防止向不利的方面轉(zhuǎn)化。
李競(jìng)，男，漢族，生于1925年，河北省豐潤(rùn)縣人。天津市中醫(yī)藥研究院瘡瘍研究所所長(zhǎng)、主任醫(yī)師。著名中西醫(yī)結(jié)合專家，中西醫(yī)結(jié)合瘍科的奠基人。他在幾十年的醫(yī)學(xué)生涯中，專于瘡瘍科，尤擅瘡瘍的中西醫(yī)結(jié)合外治法�？偨Y(jié)出的“洞式排膿法治療急、慢性膿腫”、“去腐生肌法治療竇道、瘺管”等成果為業(yè)內(nèi)稱道。李競(jìng)在臨床中結(jié)合中西醫(yī)理論提出了對(duì)“腐去肌生”、“提膿去腐”、“偎膿長(zhǎng)肉”等原則的獨(dú)到認(rèn)識(shí)。筆者在此簡(jiǎn)要介紹一二。
腐去肌生
《薛己醫(yī)案》云：“大凡癰疽潰后，腐肉凝滯必取之，乃推陳致新之意�！敝燎宄夺t(yī)宗金鑒》更確切地指出：“腐者，壞肉也。諸書(shū)云：腐不去則新肉不生……蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也�！�
李競(jìng)從中醫(yī)學(xué)論述中受到啟迪，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出“腐去肌生”是皮膚潰瘍愈合的客觀規(guī)律之一。所謂“腐去肌生”即：腐為壞死及失活組織；肌是肉芽組織。皮膚潰瘍?cè)趬乃澜M織未脫落以前不會(huì)有可見(jiàn)的肉芽組織，一旦壞死組織脫落，肉芽組織會(huì)很快從創(chuàng)面上長(zhǎng)出來(lái)并逐漸填滿缺損。
西醫(yī)在處理傷口時(shí)，也強(qiáng)調(diào)壞死組織應(yīng)盡早切除，如不徹底清除，可產(chǎn)生更多無(wú)活力的組織和降低組織對(duì)感染的局部抵抗力，并認(rèn)為上皮細(xì)胞不會(huì)在含有死亡的物質(zhì)或負(fù)擔(dān)過(guò)量細(xì)菌的創(chuàng)面上擴(kuò)展，等待上皮形成的肉芽傷口必須保持沒(méi)有壞死物質(zhì)。由此可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)治療皮膚潰瘍的經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷愈合的理論基本相符。
李競(jìng)認(rèn)為對(duì)“腐去肌生”要辯證理解，它是一個(gè)從量變到質(zhì)變的動(dòng)態(tài)過(guò)程。如從光鏡和電鏡下觀察，可見(jiàn)到潰瘍表面有壞死組織存在，創(chuàng)面上雖無(wú)肉眼可見(jiàn)的肉芽組織，但在其下方新生的毛細(xì)血管(肉芽)已經(jīng)開(kāi)始生長(zhǎng)。 所以，“腐盡肌生”是“腐去肌生”或“肌生腐去”的辯證過(guò)程，它符合辯證唯物主義“整個(gè)事物在發(fā)生根本性質(zhì)的變革之前，處在總的量變過(guò)程中，但在總的量變過(guò)程中含有許多部分的質(zhì)變”這一觀點(diǎn)。
臨床經(jīng)驗(yàn)表明，每個(gè)皮膚潰瘍的病情是有差異的，病期有長(zhǎng)短，腐肉有多少，腐脫有難易，肉芽組織的生長(zhǎng)也有易有難，因此必須根據(jù)創(chuàng)面的具體情況，相應(yīng)采取“去腐”或“生肌”的治法，即在臨床上辨清潰瘍中壞死組織之多少，腐脫之難易，肉芽組織之有無(wú)及虛實(shí)，分別使用去腐力強(qiáng)弱不同的去腐生肌類藥物，以加速潰瘍的愈合。
據(jù)此，他在實(shí)踐中摸索出一組系列處方“去腐生肌散1～5號(hào)”，在臨床上取得了滿意的療效。在這組方劑中，以具有去腐作用的紅升丹為主藥，其中去腐生肌散1號(hào)中紅升丹的含量占70%；2號(hào)中含50%；3號(hào)中含30%；4號(hào)中含10%。號(hào)序越小其去腐力量越強(qiáng)。
當(dāng)潰瘍中膿腐多而不易脫時(shí)，用小號(hào)去腐生肌散。隨著壞死組織的減少，逐步改用較大號(hào)的去腐生肌散，當(dāng)膿腐已盡時(shí)，使用去腐生肌散5號(hào)。以“腐去肌生”為理，以“去腐生肌”為法，辨證使用“去腐藥”和“生肌藥”。
提膿去腐、偎膿長(zhǎng)肉
“提膿去腐”、“偎膿長(zhǎng)肉”同為體表潰瘍外治法中的重要指導(dǎo)原則。“提膿去腐”是用具有提膿去腐作用的方藥，使瘡瘍內(nèi)蓄之膿毒早日排出，腐肉迅速脫落，凡潰瘍初期，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的階段，均宜使用�！疤崮撊ジ笔翘幚頋�?cè)缙诘囊环N基本方法。
“偎膿長(zhǎng)肉”是指在腐去肌生過(guò)程中，創(chuàng)面膿瀉腐去后，運(yùn)用生肌類方藥，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面吸收藥物，促進(jìn)局部的氣血運(yùn)行，增強(qiáng)其防御能力，使創(chuàng)口膿液滲出增多，滲出的膿液有助于創(chuàng)面肉芽和上皮的生長(zhǎng)，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)口愈合的目的。正如明代申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》所云：“肌肉未生……將膏藥貼之則偎膿長(zhǎng)肉，風(fēng)邪不能侵內(nèi)。”
李競(jìng)認(rèn)為“去腐生肌”與“提膿去腐”、“偎膿長(zhǎng)肉”體現(xiàn)了在潰瘍發(fā)展的不同階段外治原則也隨之變化的中醫(yī)外科辨證論治理論。三者之間關(guān)系密切，“去腐”是“提膿”的目的，“生肌”、“長(zhǎng)肉”是“偎膿” 的目的，“腐去肌生”為創(chuàng)面的愈合提供先決條件�！疤崮摗笔羌铀佟叭ジ钡氖侄�，“偎膿”是促進(jìn)“生肌”、“長(zhǎng)肉”的手段，“提膿去腐”是“偎膿長(zhǎng)肉”的前提條件，只有腐肉脫盡后采用“偎膿”，才能起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿液是化膿性炎癥灶中的壞死組織被中性粒細(xì)胞和壞死組織產(chǎn)生的蛋白酶液化過(guò)程中所形成的液體，內(nèi)含大量變性壞死的中性粒細(xì)胞、壞死組織、活的與死的細(xì)菌和漿液。臨床常根據(jù)創(chuàng)面膿液的特點(diǎn)判斷化膿性致病菌的種類。一般認(rèn)為創(chuàng)面有膿為感染加重，但同時(shí)也認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷內(nèi)有無(wú)有害的感染，主要由臨床判斷，而不在于細(xì)菌學(xué)的證據(jù)。因而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有“健全膿”、“無(wú)毒膿”之稱。
中醫(yī)學(xué)尤為重視“辨膿”之法。不僅僅是辨膿的有無(wú)，而且通過(guò)觀察膿的“形、色、質(zhì)、氣味”，以此作為判斷預(yù)后及制定治療措施的依據(jù)。李競(jìng)通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)不同的疾病、潰瘍的不同階段，膿液的成分、性質(zhì)會(huì)有所變化。
《靈樞·癰疽》篇“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”的觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿液是細(xì)菌感染產(chǎn)物的認(rèn)識(shí)相類似。此階段的膿液或?yàn)辄S稠污濁或?yàn)橄”〕舴x，多為壞死組織液化所產(chǎn)生，膿液中含有較多的炎癥細(xì)胞及大量的壞死組織，膿液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)使用“提膿去腐”法，不僅可以起到解毒、消腫的作用，而且可以使創(chuàng)面壞死組織溶解，利于引流，防止炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。
中醫(yī)學(xué)還把膿液看作氣血化生的產(chǎn)物，《外科全生集》指出：“毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血�！眽乃澜M織脫盡后，使用“偎膿長(zhǎng)肉”法，膿水轉(zhuǎn)為微黃明徹類似血漿的滋水，此時(shí)的膿液（滲出物)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“健全膿”、“無(wú)毒膿”的認(rèn)識(shí)相類似，是創(chuàng)面代謝的產(chǎn)物，含有創(chuàng)面愈合所不可缺少的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、氨基酸及多種生長(zhǎng)因子等，為創(chuàng)面的愈合提供了良好的環(huán)境。
由此可見(jiàn)，“提膿”與“偎膿”雖然同樣具有“膿”的內(nèi)涵，然而“膿液”的性質(zhì)有著極大的差別。根據(jù)潰瘍的不同階段，膿液的不同性質(zhì)，其換藥方法也應(yīng)有所不同，李競(jìng)認(rèn)為在去腐階段“提”出的“膿”應(yīng)盡量拭凈，到生肌階段“偎”出的“膿”則不宜擦拭，更不宜拭凈，換藥間隔也要適當(dāng)延長(zhǎng)，2~3日一次或更長(zhǎng)，這樣會(huì)有利于潰瘍的愈合。
在他指導(dǎo)下，研究人員對(duì)腐去肌生期創(chuàng)面膿液的成分及其去腐生肌中藥作用機(jī)理進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)研究。發(fā)現(xiàn)外敷生肌玉紅膏的創(chuàng)面，一度膿液增多，李競(jìng)認(rèn)為這是在藥物作用下，局部組織代謝旺盛的表現(xiàn)，是“腐去”、“肌生”過(guò)程所必需的，并非創(chuàng)面感染惡化的結(jié)果。
并根據(jù)外敷生肌玉紅膏創(chuàng)面膿液的特點(diǎn)和成分，認(rèn)為壞死組織液化階段（換藥后第2～6天)，創(chuàng)面的灰白微濁之膿是“去腐”之膿，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之“膿腐”。壞死組織基本脫落及肉芽組織生長(zhǎng)階段(換藥后第8～14天)，創(chuàng)面的乳白清亮及脂水樣膿是“生肌”（肉芽組織生長(zhǎng))之膿，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“創(chuàng)液”，即中醫(yī)學(xué)辨膿法中“色白質(zhì)稠，清華朗潤(rùn)，正氣之充”的膿，故可促進(jìn)“生肌”、“長(zhǎng)肉”。
李競(jìng)還從臨床和實(shí)驗(yàn)中觀察到，分泌物稠厚的創(chuàng)口較分泌物稀薄的創(chuàng)口愈合得快，然而是否稠厚分泌物積聚得愈多，對(duì)創(chuàng)面愈合愈有利呢？
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)口內(nèi)液體積聚，可起到物理屏障作用，阻礙正常成纖維細(xì)胞侵入。中醫(yī)學(xué)也認(rèn)識(shí)到膿必須得排，否則會(huì)腐蝕其他組織，《靈樞·癰疽》篇明確指出：“膿不除則爛筋，筋爛則傷骨。”去腐生肌散體外抑菌實(shí)驗(yàn)表明，在培養(yǎng)基中同時(shí)存在大量膿液（4%、6%、8%)，能降低去腐生肌散1～5號(hào)的抑菌力。此外，“膿腐”積聚還有可能造成毒素吸收的中毒反應(yīng)。
據(jù)此，李競(jìng)提出膿液有“有利”與“不利”兩個(gè)方面，在換藥過(guò)程中，對(duì)于“不利”之膿應(yīng)及時(shí)清除，對(duì)“有利”之膿也應(yīng)防止向不利的方面轉(zhuǎn)化。
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