病情辨析:重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(即時(shí)病例)

獻(xiàn)丑，再發(fā)一病例請(qǐng)教。
女，62歲左右 2007-01-21首診
主訴：四肢關(guān)節(jié)痛，難以曲伸六年，喪失自理能力兩年。
病史：六年前因愛人突然心梗死亡，悲傷過(guò)度，寢食難安，不久之后發(fā)現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，初未重視，后逐漸加重；經(jīng)西醫(yī)確診為：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。后經(jīng)中西醫(yī)不斷治療，病情更加嚴(yán)重，發(fā)展到四肢關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)劇痛，自理能力逐漸喪失。
刻診：精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯，膝關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)變形，周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)和腰部每天疼痛難忍，需靠消炎痛等解輕病痛，有時(shí)關(guān)節(jié)部位感到熱痛，經(jīng)靜滴青霉素而能緩解；兩腿基本能伸展，但上肢不能上舉，行動(dòng)基本嚴(yán)重限制，不能自理，平素惡寒，口干，胃脘痛脹，納呆便干，小便黃，舌質(zhì)紅而瘦小，苔薄白膩，右脈虛弦，寸關(guān)大（關(guān)脈尤甚)，尺脈細(xì)弱，總按虛弱無(wú)力，左脈虛弦細(xì)，寸關(guān)稍浮，脈率稍數(shù)。
辯證簡(jiǎn)析：突遭變故，傷痛欲絕，心脾郁結(jié)；寢食難安，風(fēng)寒乘虛而入，遂成痹證，病久入絡(luò)，筋骨肉失養(yǎng)，關(guān)節(jié)變形肌肉萎縮；藥傷胃，情志抑郁，肝胃失和，后天乏源，形體日漸消瘦，內(nèi)元日漸不足，故成不起之癥。
診斷：痛痹
病機(jī)：陽(yáng)虛血痹
治則：溫陽(yáng)通痹
處方：麻黃10  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 當(dāng)歸20 干姜10 紅參10 炒白術(shù)15  炒薏米20 木瓜15  細(xì)辛5  炒白芍30  茯苓20  龍膽草6 柴胡10 生山芋15  熟地15  杜仲15 川斷15  雞內(nèi)金10 砂仁10 黃連6 生地20  白茅根20 知母15 炮附子10  生龍牡各20  懷牛膝15
3付。（服藥方法需特殊)
敬盼指點(diǎn)探討。

[ Last edited by 達(dá)夫 on 2007/1/23 at 11:10 ]
－－－－－－－－－－－樓主開的方好大(藥味)好小(藥量)啊..似乎可精簡(jiǎn)一點(diǎn).經(jīng)方效果會(huì)更好.
－－－－－－－－－－－似以一貫煎加減先調(diào)補(bǔ)氣陰較為穩(wěn)妥。而且，以患者的胃納，這劑藥要一日服完就太大量了，兩日一劑都偏重啊。
－－－－－－－－－－－這不是痛痹，這在中醫(yī)里稱為guang痹，它是由于痹癥日久，肝腎氣血不足所致，對(duì)于此病應(yīng)以培補(bǔ)肝腎氣血為主，兼活血化淤
精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯，很明顯的氣虛證
膝關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)變形，周圍肌肉萎縮，是由于關(guān)節(jié)筋骨氣血不通，局部失養(yǎng)所致
關(guān)節(jié)和腰部每天疼痛難忍，氣不通則為痛也！氣郁而化熱，故有時(shí)關(guān)節(jié)部位會(huì)感到熱痛。舌質(zhì)紅而瘦小，肝腎氣血不足之象也.右脈虛弦，寸關(guān)大（關(guān)脈尤甚)，尺脈細(xì)弱，總按虛弱無(wú)力，左脈虛弦細(xì)，寸關(guān)稍浮，脈率稍數(shù)。如果醫(yī)者把脈準(zhǔn)確的話，此當(dāng)為肝腎陰虛之脈。
患者當(dāng)以肝腎陰虛為主，當(dāng)以益肝腎，補(bǔ)氣血，兼化淤
－－－－－－－－－－－傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白朮湯主之。
桂枝附子湯方：
桂枝四兩（去皮) 生姜三兩（切) 附子三枚（炮去皮，破八片) 甘草二兩（炙) 大棗十二枚（擘)右五味，以水六升煮取二升，去滓，分溫三服。


白朮附子湯方：
白朮二兩 附子一枚半（炮去皮) 甘草一兩（炙) 生姜一兩半（切)大棗六枚（擘)
右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。



　　風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

甘草附子湯方：
甘草二兩（炙) 白朮二兩 附子二枚（炮去皮) 桂枝四兩（去皮)右四味，以水六升煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗出復(fù)煩者，服五合，恐一升多者，服六七合為妙。
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就本病例而論，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，本應(yīng)以溫陽(yáng)通痹單刀直入，無(wú)奈又有熱癥干擾，我認(rèn)為這里的熱證表現(xiàn)并非陰虛或經(jīng)絡(luò)痹阻郁而生熱，而是情志之火和藥物之熱，因?yàn)椴∪碎L(zhǎng)期服用外地購(gòu)來(lái)之藥，服藥后就感到口干舌燥，甚至牙齦腫痛大便秘結(jié)，藥物不詳，但有立竿見影的止痛效果，但不久諸癥依舊，所以我用清熱潤(rùn)燥藥清心平肝疏解其郁，并排除蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)絡(luò)之熱毒，此乃暫權(quán)之策也，但如果不兼顧這一病理，溫陽(yáng)之法難以進(jìn)行……
考慮到患者脾胃已傷，采用少量多服的方法，三劑藥四天用完，臨床效果未顯但脾胃無(wú)礙，“王道無(wú)近功”，我對(duì)此病例有信心。
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以前曾得到先生指點(diǎn)，表示感謝，我會(huì)仔細(xì)重溫經(jīng)典參悟的……
－－－－－－－－－－－病久入絡(luò)。。。錯(cuò)了吧，請(qǐng)閱素問有關(guān)內(nèi)容。37生有篇文章釋此。
形體消瘦，。。周圍肌肉萎縮。。舌質(zhì)紅而瘦小。。。尺脈細(xì)弱。。�！娟帤馓撊酢渴且蝻L(fēng)木盜瀉。
精神倦怠，身體蜷臥，形體消瘦，面色恍白，聲音低怯。。。平素惡寒，口干。。苔薄白膩，右脈虛弦，。�？偘刺撊鯚o(wú)力，左脈虛弦細(xì)，。。【陽(yáng)氣不足】
胃脘痛脹，納呆便干。。�！局袣獠蛔恪�
病在筋節(jié)，其治應(yīng)從虛勞血痹。以無(wú)為法。
－－－－－－－－－－－2007-01-26二診：
服藥期間，胃無(wú)所苦，已有小效，自訴原來(lái)夜間痛甚，兩腿僵硬疼痛不能伸展，現(xiàn)在夜間僵痛有所減輕，可以伸展腿，特別是右腿（右腿癥狀較甚)，白天肢體疼痛也所有減輕；大便較前爽利，白天口渴較前輕，納呆；夜間燥熱而煩，口渴較甚，舌質(zhì)淡紅瘦小而潤(rùn)，苔薄白膩，右脈弦細(xì)而虛稍數(shù)，關(guān)脈獨(dú)大，總按稍有力，左脈虛滑關(guān)脈獨(dú)大，總按無(wú)力。
辯證思維：溫通之法不變，考慮到病人精血不足，龍雷之火不潛，再加陽(yáng)藥相助，故有夜間燥熱不寧口干較甚等，需要兼顧。方隨證而稍作改動(dòng)。
處方：
1
麻黃10  炒杏仁10  桂枝10  炙甘草10  川芎10  當(dāng)歸20  干姜10  紅參10  炒白術(shù)15  炒薏米20  木瓜20  細(xì)辛3  炒白芍30  茯苓15  木通6  知母20  生黃芪20  熟地30  焦杜仲15  川斷15  黑附子10 紅棗生姜少許。
4劑白天服用半劑。
2
熟地20  生地20  生山藥20  生山芋20 炙甘草10  枸杞20  黃連5  肉桂3  砂仁10  雞內(nèi)金10  白茅根20  生龍牡各30  懷牛膝15  炒麥芽10
4劑晚上服用半劑。
－－－－－－－－－－－2006-02-02三診
服藥期間，肢體疼痛繼續(xù)改善，下午輕夜間重，夜間燥熱不寧明顯減輕，口干但未加重，白天服方1有輕微汗出，胃無(wú)所苦，夜間服方2胃感不適，飲熱水能改善，手足溫，不惡寒，納呆食量少，大便2-3日一次，不稀不干易排便；稍咳嗽有痰，舌質(zhì)紅苔中心黃膩，左脈虛弦關(guān)大尺小，右脈浮弦滑關(guān)大，關(guān)沉取弦，尺小沉弱，無(wú)頭暈悶脹。
簡(jiǎn)析：內(nèi)元大虛，經(jīng)絡(luò)痹阻；精血不足，浮陽(yáng)不潛，中焦寒熱濕邪內(nèi)蘊(yùn)。
處方：麻黃6  炒杏仁10 桂枝10  炙甘草10 川芎10 當(dāng)歸20 干姜10 紅參10 炒白術(shù)15  炒薏米20   細(xì)辛5  炒白芍30  生山芋15  熟地20  川斷15  雞內(nèi)金10 砂仁10 黃連6 白茅根20 知母15 生龍牡各30  懷牛膝15 木通6 獨(dú)活10 半夏10  黃芩10 炒蒼術(shù)10  稍加姜棗
3劑，4-5天服完。