2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見

　　延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

　　延合辦發(fā)〔2015〕1號

　　延慶縣新型農(nóng)村合 作醫(yī)療管理委員會辦公室

　　關(guān)于2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見

　　自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來，隨著籌資水平逐年增加，政策不斷調(diào)整完善，保障水平逐步提高，參合農(nóng) 民得到了更多的實(shí)惠。為保障新農(nóng)合制度健康、持續(xù)發(fā)展， 根據(jù)《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會北京市財(cái)政局關(guān)于調(diào) 整2015年北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（京衛(wèi)基層字〔2014〕25號)、《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（京衛(wèi)基層字〔2014〕27號)和《北京市衛(wèi)生局關(guān)于將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納 入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍的通知》（京衛(wèi)基層字〔2012〕12號)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定2015年 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見。

　　一、指導(dǎo)思想
　以黨的十八大精神為指導(dǎo)，以建立和完善新型 農(nóng)村合作醫(yī)療制度為重點(diǎn)，以有效提高農(nóng)村群眾健康水平、增強(qiáng)廣大農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定和諧 發(fā)展為目標(biāo)，不斷健全農(nóng)民醫(yī)療保障體系，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決農(nóng)民群 眾“因病致貧，因病返貧”問題，保護(hù)和發(fā)展農(nóng)村生產(chǎn)力，推動全縣經(jīng)濟(jì)社會更好更快發(fā)展。

　　二、組織與管理
  （一)常設(shè)機(jī)構(gòu)是 縣政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（附件1)，委員會下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會。
　 （二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行全縣統(tǒng)籌，縣鄉(xiāng)兩級管理。
　　（三)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理 中心，主要職責(zé)是合作醫(yī)療統(tǒng)籌金的籌集、支付和管理。
　�。ㄋ�)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)長任組長，主管副鄉(xiāng)鎮(zhèn)長分工負(fù)責(zé)，下設(shè)辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的社保所，主要負(fù)責(zé)參合人 員登記、注銷、信息錄入、報(bào)銷單據(jù)審核等工作。

　　三、目標(biāo)和原則
　（一)目標(biāo)
　　2015年，我縣新農(nóng)合農(nóng) 業(yè)人口參合率保持99%以上。參合農(nóng)民持證門診和住院看病報(bào)銷實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
　 （二)基本原則
　　全縣統(tǒng)籌，兩級管理；多方籌資，自愿參加；以收定支，保障適度；住院為主，兼顧門診；家 庭入保，方便就醫(yī)。

　　四、參合范圍
　 按照原北京市衛(wèi)生局“堅(jiān)持以家庭為單位自愿 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全民統(tǒng)籌基本原則；堅(jiān)持每個(gè)參合人員不重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)助的基本醫(yī)療保障的公平性原則” ，本縣行政區(qū)域內(nèi)屬村委會管理，且未參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，以家庭為單位，可自愿參加新 農(nóng)合。父母已參合的新生兒在出生當(dāng)年三個(gè)月內(nèi)參合的，可享受當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
　　五、資金籌集
　　2015年，人均籌資1200元/年。其中，財(cái)政補(bǔ)助1040元，農(nóng) 民個(gè)人交納160元。全年資金如不足由財(cái)政年底一次性補(bǔ)齊。 參合人員個(gè)人繳費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所代收，以戶為單位開具 北京市財(cái)政局統(tǒng)一印制的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金繳款專用收據(jù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所于2015年1月31日前將代收個(gè)人繳費(fèi)部分 上交縣財(cái)政局社�；�金專戶。
　　六、資金管理
　 （一)按照北 京市財(cái)政局、原北京市衛(wèi)生局制定的《北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》（京財(cái)社〔2008〕2535號)的規(guī) 定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入縣財(cái)政社保基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ谩Ｈ�部用于參合農(nóng)民住院和門 診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，不得挪作他用。
　�。ǘ�)合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資金每年不少于當(dāng)年籌資的10%,不夠10%的,要及時(shí)提 取和補(bǔ)充。
　�。ㄈ�)合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)基金每年按當(dāng)年籌資的5%提取，專項(xiàng)用于大病保險(xiǎn)報(bào)銷，結(jié)余轉(zhuǎn)下年。
　　（四)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會（附件2)，定期對新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌金的籌措、使用、管 理情況監(jiān)督檢查；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每季度要在村級公示欄向農(nóng)民公示補(bǔ)償情況。

　　七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定
　 （一)定點(diǎn)醫(yī)院：北京域內(nèi)的公立 三級醫(yī)院，延慶縣轄區(qū)內(nèi)的3家二級醫(yī)院、延慶縣精神衛(wèi)生保健院、延慶縣結(jié)核病防治所及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其 下屬的服務(wù)站、河北燕達(dá)醫(yī)院是延慶縣農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。（見附件3)
　�。ǘ�)因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院診治 ，需就診醫(yī)院開具急診診斷證明,度過危險(xiǎn)期（原則上不超過2周)后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。
　�。ㄈ�)外出打 工、探親期間，因病就近選擇公辦的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，北京市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同級別醫(yī)院報(bào)銷，外省市的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)因無法核實(shí)相關(guān)信息，統(tǒng)一按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供務(wù)工單位或親屬所在地的居（村)委會開具 證明，方可報(bào)銷。證明必須注明地址和聯(lián)系方式，以便核查。

　　八、報(bào)銷辦法
　（一)原則新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院、門診醫(yī)療 費(fèi)用報(bào)銷范圍及有關(guān)規(guī)定，參照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，實(shí)行實(shí)名掛號、實(shí)名處方、實(shí)名正規(guī)收據(jù)。
　　1.分級報(bào)銷。醫(yī)療機(jī) 構(gòu)級別不同，報(bào)銷比例不同。
　　2.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，同時(shí)參加其他商業(yè)保險(xiǎn)的，兩個(gè)系統(tǒng)分別報(bào) 銷。為了使參合農(nóng)民受益程度最大化，不執(zhí)行出院即報(bào)，先由商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷，然后使用復(fù)印件到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)必須出具商業(yè)保險(xiǎn)公司開具的報(bào)銷憑證，如：支付憑證或理賠費(fèi)用分割單。但合作醫(yī)療報(bào)銷金額與其 他保險(xiǎn)的報(bào)銷總額不能超過實(shí)際發(fā)生額。
　　3.除商業(yè)保險(xiǎn)以外，一律使用原始單據(jù)報(bào)銷，復(fù)印件不予受理。
　　4.骨折、外傷、中毒等存在第三方責(zé)任可疑性的病例，除提供正常的申報(bào)手續(xù)以外，申請人還需提供住院病 歷和病案首頁復(fù)印件，經(jīng)鑒定符合報(bào)銷范圍的，方可給予報(bào)銷；17種大病在二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷時(shí),除提 供正常的申報(bào)手續(xù)以外還需提供住院病歷及住院病案首頁復(fù)印件。
　　5.學(xué)生兒童報(bào)銷政策按《延慶縣新型合作 醫(yī)療管理委員會辦公室關(guān)于調(diào)整2008年農(nóng)村學(xué)生兒童醫(yī)療保障補(bǔ)償政策的通知》執(zhí)行。符合“學(xué)生兒童白血病、先天 性心臟病按病種付費(fèi)”（簡稱“兩病”)條件和要求的，按“兩病”政策報(bào)銷。
　　6.參合農(nóng)民到三級醫(yī)院住院 的，除急診以外必須經(jīng)縣內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，報(bào)銷時(shí)提供轉(zhuǎn)診證明方可報(bào)銷，否則不予報(bào)銷。急診入院的必須出具醫(yī)院 急診入院證明。
　　7.本年度上交報(bào)銷票據(jù)截止日期為下年度的1月15日，逾期未提供票據(jù)的視為自愿放棄報(bào)銷 。
　　8.跨年度住院的，連續(xù)參合的按出院日期年度報(bào)銷。
　�。ǘ�)報(bào)銷周期 2015年個(gè)人繳費(fèi)截止日期 為1月23日，逾期未辦理參合手續(xù)的視為自動放棄。享受補(bǔ)償時(shí)間為2015年1月1日—12月31日。
　　（三)報(bào)銷 政策
　　1.門、急診費(fèi)用
　　門、急診報(bào)銷一級醫(yī)院全年累計(jì)扣除一次起付線；二、三級醫(yī)院全年累計(jì)扣除 一次起付線。一、二、三級醫(yī)院累計(jì)封頂線3000元。 

  參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用中的中藥飲片費(fèi)用 ，報(bào)銷比例在原來基礎(chǔ)上提高10%。
　　在中醫(yī)流動醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，按一級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

　　2.住院費(fèi)用
　　住院報(bào)銷不同級別醫(yī)院分別扣除起付線，參合農(nóng)民在同級別醫(yī)院第二次及以后住院起付線 減半。

　　3.二、三級醫(yī)院 17種重大疾病住院報(bào)銷比例75%
　　惡性腫瘤、終末期腎�。�腎透析)、重性精神�。ā侗本┦兄匦跃�神疾病信 息報(bào)告管理辦法》明確的十三種重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重 大器官移植（與職工醫(yī)保范圍一致)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、 兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥納入重大疾病保障范圍。
　　4.門診特殊病不設(shè)起付線，尿毒癥血液透析報(bào)銷比例 80%，其他三種疾病報(bào)銷比例75%。
　　患者在《門診特殊病種申報(bào)審批單》上填報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的惡性腫瘤放 、化療，腎透析，肝、腎移植（或肝腎聯(lián)合移植)術(shù)后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病輸血的門診醫(yī) 藥費(fèi)用納入門診特殊病報(bào)銷范圍。

　　九、醫(yī)療服務(wù)管理
　　醫(yī)療服務(wù)的原則是：安全、有效、方便 、價(jià)廉。
　�。ㄒ�)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民就醫(yī)必須持延慶縣新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室頒發(fā)的合作醫(yī)療 證，方可享受相關(guān)優(yōu)惠政策。
　　（二)各一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)民在門診就醫(yī)時(shí)，繼續(xù)實(shí)行“兩免、一巡回” 的特殊優(yōu)惠政策，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)免收掛號費(fèi)、診療費(fèi)；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對距離中心（服務(wù)站) 2.5公里以外的村落實(shí)行每月至少定期巡回醫(yī)療一次。
　�。ㄈ�)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民持證住院，住院 押金減收原定標(biāo)準(zhǔn)的40-70%，切實(shí)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。參合農(nóng)民因病情需要使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)有特殊規(guī)定的貴重材料或進(jìn)行大型檢查，必須與患者或家屬簽署知情同意書。未簽署同意書的，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)。
　�。ㄋ�)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在書寫病歷過程中，必須對損傷、中毒的外部原因進(jìn)行詳細(xì)描述；現(xiàn)病史對損傷、中 毒經(jīng)過必須如實(shí)詳細(xì)記錄，問答雙方均需簽字確認(rèn)，如因記錄不完整導(dǎo)致的無法鑒定能否報(bào)銷，責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 。
　�。ㄎ�)延慶縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會將對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，具體措施詳見《轄區(qū)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)察管理辦法》，《轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》。
　　十、不列入新型農(nóng)村合 作醫(yī)療報(bào)銷的項(xiàng)目
　 （一)參照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品、殘疾輔助器具、救 護(hù)車等費(fèi)用及其它交通費(fèi)用。
　�。ǘ�)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、美容、接種疫苗、不孕、不育、非婚 生育等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
　�。ㄈ�)因工傷、故意傷害、交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故產(chǎn)生的醫(yī)療 費(fèi)用。
　�。ㄋ�)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的費(fèi)用。
　�。ㄎ�)參合農(nóng)民同時(shí)參 加本市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，參合上繳資金不予退回。

　　十一、職責(zé)任務(wù)
　 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是建立健全農(nóng)村 社會保障體系的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是各級黨委、政府的重要職責(zé)�？h政府各職能部門及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府一定要顧全大局 、盡職盡責(zé)、密切配合，認(rèn)真做好此項(xiàng)工作。
　�。ㄒ�)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室要貫徹國務(wù)院和 北京市政府有關(guān)文件精神，協(xié)調(diào)有關(guān)部門建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的管理機(jī)制。
　�。ǘ�)各鄉(xiāng)鎮(zhèn) 黨委、政府要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一件大事來抓，列入工作日程，納入年度考核體系；要切實(shí)履行管理 職責(zé)，做好宣傳動員、資金籌集和費(fèi)用報(bào)銷工作，有針對性地對農(nóng)民進(jìn)行政策宣傳和健康知識普及，使農(nóng)民真正認(rèn)識 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；要杜絕弄虛作假、徇私舞弊現(xiàn)象。
　�。ㄈ�)縣財(cái)政部門要將農(nóng)村合作醫(yī)療扶持資金和辦公經(jīng)費(fèi)列入年度財(cái)政預(yù)算，確保及時(shí)足額撥付；對新型農(nóng)村合 作醫(yī)療的宣傳和培訓(xùn)要給予必要的資金支持。審計(jì)部門要加強(qiáng)對專項(xiàng)資金收支情況的審計(jì)，做到收支合理，運(yùn)轉(zhuǎn)正常 。
　�。ㄋ�)縣衛(wèi)生部門要高度重視新農(nóng)合工作，積極做好每一年度資金使用情況測算、籌集及使用；組織縣、 鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)；簡化報(bào)銷流程，完善報(bào)銷渠道，確保報(bào)銷資金安全；加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的檢查監(jiān)督，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，并做好衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療服務(wù)。
　�。ㄎ�)縣民政局要進(jìn)一步貫徹落實(shí) 《延慶縣人民政府批轉(zhuǎn)縣民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、勞動和社會保障局關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助制度實(shí) 施意見的通知》(延政發(fā)〔2007〕39號)，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，解決特困戶、低保戶、重病戶的基本醫(yī)療需求，切 實(shí)減輕災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的負(fù)擔(dān)；做好資助民政部門認(rèn)定的農(nóng)村低保戶、五保戶及低收入家庭中的60周歲（含)以 上老人、重病、重殘人群的參合工作。
　�。�六)宣傳部門要加大宣傳力度，創(chuàng)造良好的輿論氛圍，提高群眾的 知曉率。充分利用廣播電視報(bào)刊等多種媒體，開展形式多樣的、群眾喜聞樂見的宣傳活動，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī) 療工作。
　�。ㄆ�)縣政府要加大考核力度,把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為考核各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)單位工作的重要內(nèi)容 ，定期進(jìn)行督察和考核。

   附件：
 1.延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會名單 
 2.延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會名單 
 3.延慶縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室
2015年1月22日  

　 附件1：
　　

延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會名單

　　
   主 任： 李先忠 縣委副書記、縣長
　　 副主任： 胡耀剛 縣委副書記、政法委書記
　　 張 遠(yuǎn) 縣委常委、副縣長
　　 張素枝 縣委常委、常務(wù)副縣長、宣傳部部長
　　 呂桂富 縣委常委、縣委辦公室主任
　　 成 員： 張留全 縣政府辦主任
　　 石 森 縣委宣傳部常務(wù)副部長
　　 程大慶 縣農(nóng)委主任
　　 郭永華 縣發(fā)展改革委主任
　　 趙海江 縣財(cái)政局局長
　　 胡春華 縣人力社保局局長
 王麗敏 縣衛(wèi)生局局長 
　　    胡玉民 縣民政局局長
　　 祝建中 延慶食品藥品監(jiān)督管理分局局長
　　 朱萬富 縣殘聯(lián)理事長
   各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長
　　    農(nóng)民代表3人
　　

　　附件2：

延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會名單

　　
  主 任： 朱保安 縣紀(jì)委副書記、監(jiān)察局局長
　　副主任： 張景軍 縣審計(jì)局局長
　　 成 員： 孟昭旭 縣人大教科文衛(wèi)工作委員會主任
　　  胡振棟 縣政協(xié)專委會工作三室主任
　　  王學(xué)峰 縣發(fā)展改革委副主任
　　  李迎霞 縣財(cái)政局副局長
　　  魯金芳 縣衛(wèi)生計(jì)生委副主任
　　  農(nóng)民代表3人
　

附件3

延慶縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單