有關(guān)印發(fā)六安市市級(jí)公立醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)實(shí)施方案(2014版)的公告

為積極引導(dǎo)普通疾病參合患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高重大疾病保障力度，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，按照省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)安徽省省級(jí)醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2014〕2號(hào))要求，結(jié)合當(dāng)前我市按病種付費(fèi)工作實(shí)施情況，確定在市級(jí)公立醫(yī)院開展常見病按病種付費(fèi)工作，特制定本方案。

（一)病種。將省級(jí)醫(yī)院51個(gè)常見病、原省衛(wèi)生廳《新農(nóng)合部分病種按病種付費(fèi)費(fèi)用定額表（2012版)》中大多數(shù)疾病以及市級(jí)醫(yī)院部分常見病列入本次市級(jí)公立醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)實(shí)施范圍，共102個(gè)病種（附件1)。

上述病種是經(jīng)多次征詢市級(jí)醫(yī)院和各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心意見的基礎(chǔ)上，確定按病種付費(fèi)病種及其定額標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例。有關(guān)市級(jí)醫(yī)院后期申請(qǐng)?jiān)黾拥牟》N，由于時(shí)間關(guān)系，市衛(wèi)生局將在今后組織專家充分論證的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)增加，另行下文。

（二)實(shí)施單位。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和市二院。

1．患者須參加新農(nóng)合，且在市級(jí)公立醫(yī)院住院治療。

2．疾病的診療活動(dòng)須在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的診療科目、臨床醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生主管部門有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行�；颊咧饕�疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時(shí)符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍。按病種付費(fèi)范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料，含患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出。

1．主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。

2．主要費(fèi)用已由其他項(xiàng)目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，剩余費(fèi)用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。

3．因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導(dǎo)致次均費(fèi)用較定額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高的病種，實(shí)施單位報(bào)經(jīng)市、縣區(qū)衛(wèi)生局認(rèn)定后（須嚴(yán)格控制在各醫(yī)院按病種付費(fèi)病例數(shù)1%以內(nèi))，退出按病種付費(fèi)管理，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。

1．定額標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)試點(diǎn)的51個(gè)病種，在省級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按80%、70%計(jì)算得出市三級(jí)（市人民醫(yī)院、市中院)、市二級(jí)（市二院)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)；《新農(nóng)合部分病種按病種付費(fèi)費(fèi)用定額表（2012版)》中疾病以省農(nóng)合辦規(guī)定的市三級(jí)、市二級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；另有部分疾病定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，并在征得各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心和市級(jí)公立醫(yī)院意見后，確定其定額標(biāo)準(zhǔn)（見附件1)。

2．基金付費(fèi)。普通疾病基金支付比例在省級(jí)醫(yī)院基金支付比例的基礎(chǔ)上提高8個(gè)百分點(diǎn)，基金支付按48%支付。重大疾病基金支付比例按70%支付。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心可根據(jù)基金承受能力，可對(duì)普通疾病48%的基金支付比例上下浮動(dòng)1-3個(gè)百分點(diǎn)，并以協(xié)議方式確定。

3．患者付費(fèi)。以當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（按項(xiàng)目計(jì)費(fèi))為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

4．市級(jí)醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)，免起付線，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療目錄限制。醫(yī)藥費(fèi)用不列入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均材料費(fèi)用、次均檢查費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用、目錄外藥品比例、藥占比等各種市級(jí)新農(nóng)合監(jiān)測(cè)、考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)范圍。新農(nóng)合基金支付定額，計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。

5．對(duì)按病種付費(fèi)特殊病例的規(guī)定。

特殊病例之一：患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，退出按病種付費(fèi)管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案（市級(jí)醫(yī)院應(yīng)附情況說明，以便患者帶回原地區(qū)報(bào)銷)。

特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2)的，其超過部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例（第1-66組常見病按照48%，第67-102組常見病按照70%)，另外追補(bǔ)給實(shí)施單位。

特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時(shí)實(shí)施并完成2個(gè)以上按病種付費(fèi)病種診療的,按照相關(guān)費(fèi)用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付。

患者攜帶就診卡、身份證或戶口簿到市級(jí)公立醫(yī)院就診，臨床科室審查患者參合身份與實(shí)際年齡，確認(rèn)是否符合病種付費(fèi)范圍，如符合病種付費(fèi)范圍，且患者愿意按病種付費(fèi)，醫(yī)院與患者或家屬簽訂《六安市市級(jí)公立醫(yī)院按病種付費(fèi)知情同意書》（附件2)，告知患者新農(nóng)合常見病按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策，開具入院通知單（標(biāo)注“新農(nóng)合按病種付費(fèi)”)。

患者辦理入院手續(xù)，按照該病種定額標(biāo)準(zhǔn)的自付比例預(yù)交住院費(fèi)用，當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過定額時(shí)，按相同比例及定額續(xù)繳預(yù)交金。超出定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的，原則上新農(nóng)合基金不予承擔(dān)，由患者和醫(yī)院共同承擔(dān)，患者出院時(shí)按定額付費(fèi)比例據(jù)實(shí)結(jié)算。

患者出院時(shí)，一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“市定按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類型（編碼自動(dòng)生成)和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)�；颊甙串�(dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心按照縣級(jí)醫(yī)院同病種基金支付定額或按本方案規(guī)定的市級(jí)醫(yī)院基金支付定額（可取其中的低者)進(jìn)行補(bǔ)償,由各縣區(qū)具體規(guī)定。

市級(jí)醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償結(jié)算單”。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心按照網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算。

（一)根據(jù)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議要求，各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要按月及時(shí)審核市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)工作，按月結(jié)算和及時(shí)支付市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)的墊付資金，按月向市衛(wèi)生局匯報(bào)市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)執(zhí)行情況。

(二)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要根據(jù)本方案中的102個(gè)病種在各市級(jí)醫(yī)院近三年收治病例所占的比例(各縣區(qū)自身比例)，結(jié)合省常見病按病種付費(fèi)有關(guān)文件精神，盡快與各市級(jí)醫(yī)院簽訂常見病按病種付費(fèi)協(xié)議，并在今后的工作中嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。

（三)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心須嚴(yán)格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號(hào))，確實(shí)強(qiáng)化對(duì)市級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管力度，對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用等違規(guī)行為及市級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)無故不實(shí)行按病種付費(fèi)即時(shí)結(jié)報(bào)的，新農(nóng)合基金可從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付基金中核減所涉及病例當(dāng)次住院新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付。

（四)各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要利用廣播、報(bào)紙、電視、宣傳單、張貼畫等對(duì)廣大參合農(nóng)民進(jìn)行常見病按病種付費(fèi)政策宣傳，力爭(zhēng)在年底做到家喻戶曉、人人皆知。

（五)市級(jí)公立醫(yī)院須嚴(yán)格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對(duì)按病種付費(fèi)常見病患者一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，如確屬證件不齊、上述新診療技術(shù)開展、特例一等特殊情況的，應(yīng)附書面說明與報(bào)銷材料一起交患者回原地區(qū)補(bǔ)償。市級(jí)醫(yī)院要做好新農(nóng)合按病種付費(fèi)政策宣傳工作，嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格公示制度，將列入按病種付費(fèi)的疾病名稱、定額標(biāo)準(zhǔn)、病人自付比例、手術(shù)方式以及免起付線政策等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。

（六)根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號(hào))文件要求，按病種付費(fèi)病例實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析、管理與考核。凡符合按病種付費(fèi)政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將按病種付費(fèi)結(jié)余部分的費(fèi)用主要（60%以上)用于獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)范診療、控制費(fèi)用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得無故（服務(wù)能力不足等客觀原因除外)拒收、推諉按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的參合患者；不得以年齡、合并癥、并發(fā)癥等理由對(duì)符合按病種付費(fèi)范圍的參合患者不執(zhí)行按病種付費(fèi)政策，降低患者受益水平；不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征等各種方法將按病種付費(fèi)范圍之外的病種升級(jí)或串換為按病種付費(fèi)范圍內(nèi)病種，增加新農(nóng)合基金支出；不得減少按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)（以臨床路徑或規(guī)范化診療方案為判定標(biāo)準(zhǔn))的服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用通過外購(gòu)處方、門診處方、m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式分解到打包范圍之外（本屬于打包范圍之外的合理分解除外)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心要加強(qiáng)按病種付費(fèi)病種、病例補(bǔ)償審核，簡(jiǎn)化程序，及時(shí)結(jié)算與撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金。

（七)根據(jù)列入本次市級(jí)公立醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)的102個(gè)病種，對(duì)各市級(jí)醫(yī)院近三年收治病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，市中醫(yī)院、市二院、市人民醫(yī)院所占比例分別為32.39%、38.92%、42.11%，為此，特別要求自本實(shí)施方案發(fā)布之日起，市中醫(yī)院、市二院、市人民醫(yī)院，按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者分別不得低于30%、35%、40%，按病種付費(fèi)病例比例未達(dá)標(biāo)者，由各縣區(qū)按省有關(guān)文件從即時(shí)結(jié)報(bào)回款中予以扣減，具體由各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心與市級(jí)醫(yī)院以協(xié)議方式確定。

（八)本實(shí)施方案自2014年8月1日起正式實(shí)施。2011-2012年間市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)六安市新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（衛(wèi)防秘〔2011〕37號(hào))、《關(guān)于調(diào)整2012年市級(jí)按病種付費(fèi)試點(diǎn)方案的通知》（衛(wèi)防秘〔2012〕10號(hào))、《六安市擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案（2012版)》（衛(wèi)防秘[2012]32號(hào))等有關(guān)按病種付費(fèi)文件同時(shí)廢止。

本實(shí)施方案由六安市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

附件1：六安市市級(jí)公立醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)和新農(nóng)合基金支付定額

附件2：六安市市級(jí)公立醫(yī)院按病種付費(fèi)知情同意書