阜康市中心衛(wèi)生院考核標準(衛(wèi)生院醫(yī)院管理年評價指標)

檢查內容

考核內容

評分標準

實得分

九

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子

1、疾病預防控制工作（10分)

防病工作考核標準

以疾病預防控制檢查結果為依據(jù)，按比例核分

2、婦幼保健工作（10分)

婦幼保健工作考核標準

以婦幼保健工作檢查結果為依據(jù)，按比例核分

3、合作醫(yī)療工作（10分)

合作醫(yī)療工作考核標準

以合作醫(yī)療工作考核結果為依據(jù)，按比例核分

4、組織管理與依法執(zhí)業(yè)（12分)

4.1行政、業(yè)務政治思想等工作領導分工明確，有長遠發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、院長任期三年規(guī)劃和醫(yī)護人員培訓進修計劃，將中醫(yī)中藥工作納入本院發(fā)展規(guī)劃

4.2結合醫(yī)院實際制定切實可行的規(guī)章制度，必備制度齊全，匯編成冊，適時更新，包括醫(yī)院工作制度、首診負責制度、醫(yī)師查房制度、護理制度、人事制度、財務制度、人員崗位責任制度、醫(yī)院感染管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接辦制度、繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度、疑難病人討論制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、轉診制度、查對制度等；各項技術操作規(guī)程齊全；衛(wèi)生重點工作由醫(yī)院主要領導親自負責，分工明確，按期落實到位；有健全的會議制度并落實到位

查閱制度目錄，了解制度是否齊全，重要制度缺一項扣0.5分，未匯編成冊扣1分；聽情況介紹，查制度落實情況，抽查工作人員對制度的掌握，一人未掌握扣0.5分；查看各項重點工作的安排落實情況，未安排落實扣1分；查閱會議記錄，會議形成的決議是否組織安排落實，有一項決議未落實扣1分

4.3嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等法律、法規(guī)；醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證是否明示，定期校驗，按核準科目執(zhí)業(yè)，及時辦理相應變更手續(xù)，嚴禁科室出租、承包與企業(yè)合作；醫(yī)務人員是否按規(guī)定辦理注冊、變更手續(xù)，醫(yī)務人員按核準執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書及護士上崗證的人員不得單獨執(zhí)業(yè)，或者出具醫(yī)學證明，從業(yè)人員掛牌上崗

問卷考核或現(xiàn)場提問醫(yī)務人員的掌握情況，一人不及格扣1分；現(xiàn)場查看，超診療科目一項扣1分，未按時校驗扣0.5分，未變更扣0.5分；查閱醫(yī)院合同及相關資料，有出租、承包科室扣2分；查看人員花名冊、處方、病歷、科室值班表等，使用一名非衛(wèi)生技術人員扣2分，一人示按時辦理相關手續(xù)扣1分

檢查內容

考核內容

評分標準

實得分

九

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子

4.4成立醫(yī)療質量糾紛管理小組，正確接待處理醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療差錯登記本，制定醫(yī)療糾紛責任追究制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，控制醫(yī)療糾紛投訴的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療事故及時上報，并總結經(jīng)驗，有效預防醫(yī)療事故的發(fā)生

無管理小組扣1分，有糾紛投訴而無記錄、無討論及處理結果記錄的發(fā)現(xiàn)一例扣1分；對醫(yī)療事故未定期分析扣1分，未及時上報扣1分，發(fā)生一起醫(yī)療事故扣2分

5、護理部門（13分)

5.1護理工作實行院長領導下的護士長負責制，護理各項制度及工作制度健全，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、分級護理制度、搶救室工作制度、差錯事故登記報告制度、護理質量管理制度、給藥制度等；制定護理年度計劃，有半年及年終總結，護理工作有檢查、有評估、有改進措施，各項資料登記齊全，有護理業(yè)務查房，強化“三基三嚴”培訓考核，各項消毒登記、差錯事故登記、護理文書記錄齊全，如體溫單、住院單、一般護理記錄、危重患者記錄、手術護理記錄等

制度缺一項扣1分，隨機抽查護理人員核心制度的掌握情況，一人不熟練扣1分；護理工作計劃完成率低于85%，每降低一個百分點扣0.5分；抽查各項資料的記錄，缺一項扣1分，抽查護理文書40份，有一份紀錄不全或不規(guī)范扣0.5分，查有無“三基三嚴”訓練記錄，無試卷或原始資料扣1分，抽取1名護士考護理技術操作，60分合格，不合格扣2分

5.2護理文書各項內容記錄完成、規(guī)范，認真填寫各種表格，各項記錄無涂改；執(zhí)行醫(yī)囑時正確簽署執(zhí)行日期、時間、姓名、粘貼單排列整齊，位置準確；手術記錄中應有術前、術后物品清點記錄，對圍產(chǎn)期手術患者危重患者護理記錄及時準確；各類藥品管理規(guī)范，分類放置、標識統(tǒng)一醒目、特殊藥品存放符合要求，急救藥品齊全，定位擺放整齊，完好率達100%

查閱護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單、危重患者護理記錄等，有一項不符合要求扣0.5分；藥品管理一項不符合要求扣0.5分，急救藥品不全扣2分，有過期藥品扣1分，急救藥品與其他藥品混放扣1分

5.3嚴格執(zhí)行消毒隔離制度：治療室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設施，清潔與污染物品分開放置；一人一針一管一帶執(zhí)行率100%；體溫表浸泡消毒、液面蓋過體溫表，盒上表明更換日期；無菌藥品有專柜，有滅菌日期；廢棄的針頭、刀片等銳器須棄置于專用利器盒內，進行初步消毒；氧氣濕化瓶及連接皮管每周消毒一次；各類消毒登記內容齊全；醫(yī)療廢物分類存放，專人管理

醫(yī)療廢物的分類收集、消毒毀形、暫時存在和處理符合要求，隨機抽查，有一項不達標扣0.5分

檢查內容

考核內容

評分標準

實得分

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5.4注射室質量管理：室內清潔，治療盤、桌面清潔；無菌物品按規(guī)定存放，標簽醒目，字跡清楚；物品無積壓、無過期變質；認真執(zhí)行“三查七對”；青霉素皮試液時間不超過4小時；抽取的藥液、開啟的靜脈輸入液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封、抽吸的溶液超過24小時不得使用，注明開啟時間；非一次性盛放碘酒、酒精等皮試消毒劑容器每周滅菌2次，持物鉗干性存放，消毒符合規(guī)范。無菌物品、貯槽、敷料缸等經(jīng)打開，24小時內使用

隨機抽查，有一項不達標扣0.5分

5.5手術室質量管理：手術制度健全，有意外事件應急預案，急救藥品齊全；嚴格執(zhí)行門關、鞋關、更衣關；嚴格無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)劃分明確，標志明確，符合功能流程；手術器械、儀器、物品齊全，并達到消毒滅菌要求，保證使用。

供應室質量管理：布局合理，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，無菌路線不逆行；有崗位責任制，提供的滅菌物品標識齊全，無過期藥品，存放符合要求；高壓蒸氣滅菌使用物理或化學指示劑檢測記錄

手術器具及物品須一人一用一滅菌，使用有效期內、標識齊全的無菌包，現(xiàn)場抽查，一項未達標扣0.5分。隨機抽查滅菌物品，有一項不符合標準扣0.5分

6、門診

(9分)

門診布局合理，科室標識規(guī)范醒目，各診室有流動水洗手設施，有必備診療用品，有痰盂，有禁煙標識，有醫(yī)師崗位責任制、首診負責制等相關制度，室內衛(wèi)生整潔，物品擺放整齊；有就診流程示意圖，有藥品價格及服務項目收費公示欄，各科室有門診病人登記日志，工作人員穿工作服，掛牌上崗；門診處方質量管理：書寫規(guī)范，內容完整；處方質量門診合格率≥98%

實地查看，有一處不符合要求扣0.5分，有制度未落實扣1分；公開收費標準便于適時更新，與實際相符，隨機抽查，有一項不符合扣0.5分，門診日志登記內容不全、不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；抽查50張?zhí)幏�，有一項不符合要求�?.5分；隨機抽查10份病歷，有一項不符合要求扣0.5分，用醫(yī)學術語直接當主訴扣0.5分

檢查內容

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7、醫(yī)技科室（5分)

科室管理制度健全，并落實到位，有差錯事故登記本，3000元以上設備有檔案，建立設備卡帳；各種儀器證照齊全，有操作規(guī)程，新儀器在使用前必須進行全面檢測，合格后方可用于臨床分析，指定專人管理，5000元以上設備有運行記錄，有保養(yǎng)維護記錄，淘汰不合格的設備與試劑，恒溫儀器每日有溫度記錄；各種儀器使用率、完好率≥90%，B超檢查陽性率≥30%，X光機（200mA)以上檢查陽性率≥50%，X光機攝片甲級率≥30%，廢片率≤5%；檢驗報告及醫(yī)學診斷報告書寫項目齊全，字跡端正，診斷用語規(guī)范；放射科技術要求：胃腸鋇餐檢查、透視拍片符合要求；醫(yī)學影像檢查要為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件；診斷符合率（與手術對照)定位診斷符合率≥80%

每缺一項扣0.5分，隨機抽查恒溫箱記錄，一臺儀器無記錄扣0.5分，查新儀器檢查合格記錄，一臺儀器無記錄扣0.5分

8、藥劑科管理（5分)

藥房有工作人員崗位責任制，各項工作制度、操作規(guī)程齊全，有事故差錯登記本，藥庫整潔，物品擺放整齊，有標簽，有限期藥品一覽表，在醒目處張貼；藥品做到分類存放，并注意避光防潮，通風，防鼠，危險性藥品注意安全，單獨存放，無假藥、劣藥、過期藥品；藥劑人員能熟練掌握常用藥品用法等，能正確識別藥品外包裝上的各種標識，《藥品處方集》醫(yī)務人員人手一冊；藥庫管理做到采購、管帳、管物人員分開，庫存藥品帳物相符，入庫有驗收記錄，出庫藥品手續(xù)齊全，報損藥品率≤0.4%，藥庫、藥房定期盤存（全年不少于兩次)，組織學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)；堅持抗菌藥物分級使用；加強處方審核，對規(guī)定必須做皮試的藥物處方需有醫(yī)師注明，核查處方書寫是否規(guī)范，對超劑量使用薌是否注明原因并再次簽名；麻醉藥品、第一類精神藥品管理及處方開具按要求執(zhí)行，麻醉藥品做到“五�！惫芾�

缺一項制度扣0.5分，提問工作人員對制度、職責掌握情況，一人不知扣0.5分，事故差錯登記本記錄不規(guī)范扣0.5分；查看藥品擺放不符合標準，藥劑人員未能熟練找到所需藥品，扣0.5分；查看各項法律法規(guī)及相應文件齊全，并有學習記錄，缺一項扣0.5分，抽查10份住院病歷，檢查用藥是否合理，包括：用藥適應癥是否明確、應用抗菌素合理性、聯(lián)合應用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否重復用藥，具體按《抗菌藥物臨床應用指導原則》判定，有違反扣2分，1份病歷不合格扣1分；抽查100張?zhí)幏剑�抗菌藥物使用率�?0%，無濫用激素

9、病房管理及急診能力建設(10分)

9.1各項規(guī)章制度齊全，并落實到位建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責；氧氣濕化瓶、引流瓶等消毒符合率≤7%；無菌手術切口感染率≤1%、病床使用率≥60%、病床周轉次數(shù)≥32次、平均住院日≤7天、住院病案甲級率≥80%、麻醉死亡率≤0.2%、搶救物品完好率達到100%、住院病人尤其是手術病人驗血血型必須達到100%

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9.2加強產(chǎn)科和急診救治的能力建設，做到專業(yè)設置，人員配備合理，急診值班醫(yī)師必須是具備執(zhí)業(yè)資格人員，搶救設備設施齊全、完好，產(chǎn)科和急診救治人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。提高高危孕婦和急危重癥患者搶救成功率。急診搶救病人到醫(yī)院后必須5分鐘內開展搶救工作，急救醫(yī)務人員、急救物品5分鐘內到位

一項未達標扣0.5分；急診室必備的急救設備（氧氣瓶、洗胃機、吸引器等)及急救藥品配備完好率為100%，一項未達到標準扣1分；院內急危重患者搶救成功率≥75%，每低5%扣0.2分

10、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境（5分)

開展安全教育工作，樹立安全意識，每季度不少于2次安全檢查，包括醫(yī)療安全、食品衛(wèi)生安全、消防安全、用電安全、設備安全、治安防范檢查，制定醫(yī)療糾紛處理機制，對安全重點崗位工作人員加強培訓，建立醫(yī)療事故、重大醫(yī)療過失行為上報制度，建立醫(yī)療事故、糾紛應急處理預案及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，確保醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，定期召開安全會議，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施；診療場所整潔，院容院貌清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間干凈、清潔、無味、防漏，方便老年人、殘疾人使用

查看記錄，提問醫(yī)務人員對安全知曉率；查看安全設施，缺一項或一項設施存在安全隱患扣1分

11、增進醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系（5分)

自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權，服務態(tài)度良好，服務用語規(guī)范，符合《自治區(qū)醫(yī)療服務文明規(guī)范用語》的規(guī)定，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果；完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴，采取多種方式收集患者意見，及時改進工作，定期收集病人對衛(wèi)生院的服務意見，并及時改進，有滿意度調查表；加強醫(yī)院文化建設，強高忠誠的服務精神和服務文化

核查住院患者病歷，是否有知情同意簽字，缺一項扣0.5分；復印出院病歷或現(xiàn)場問卷調查，滿意度低于90%扣1分，低于85%扣3分；走訪患者，至少走訪3名少數(shù)民族患者，了解護理人員為患者提供科學的飲食、起居、用藥指導，視情況扣分；查看投訴箱開啟記錄及意見處理登記，一件未及時處理扣1分；提問醫(yī)院工作人員“八榮八恥”、“醫(yī)務人員十不準”內容掌握情況，一人不知扣0.5分

12、財務管理（6分)

財務管理考核標準

以財政考核結果為據(jù)，按比例核分