阜康市一般衛(wèi)生院考核標準（衛(wèi)生院醫(yī)院管理年評價指標)
（討論稿)
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評分標準 | 實 得 分 | ||
上 戶 溝 鄉(xiāng) | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 鄉(xiāng) | |||
1、疾病預防控制工作（10分) | 防病工作考核標準 | 以疾病預防控制檢查結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
2、婦幼保健工作（10分) | 婦幼保健工作考核標準 | 以婦幼保健工作檢查結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
3、合作醫(yī)療工作（10分) | 合作醫(yī)療工作考核標準 | 以合作醫(yī)療工作考核結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
4、組織管理與依法執(zhí)業(yè)（15分) | 4.1行政、業(yè)務政治思想等工作領導分工明確，有長遠發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、院長任期三年規(guī)劃和醫(yī)護人員培訓進修計劃，將中醫(yī)中藥工作納入本院發(fā)展規(guī)劃 | ||||
4.2結(jié)合醫(yī)院實際制定切實可行的規(guī)章制度，必備制度齊全，匯編成冊，適時更新，包括醫(yī)院工作制度、首診負責制度、醫(yī)師查房制度、護理制度、人事制度、財務制度、人員崗位責任制度、醫(yī)院感染管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接辦制度、繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、轉(zhuǎn)診制度、查對制度等；各項技術操作規(guī)程齊全；衛(wèi)生重點工作由醫(yī)院主要領導親自負責，分工明確，按期落實到位；有健全的會議制度并落實到位 | 查閱制度目錄，了解制度是否齊全，重要制度缺一項扣0.5分，未匯編成冊扣1分；聽情況介紹，查制度落實情況，抽查工作人員對制度的掌握，一人未掌握扣0.5分；查看各項重點工作的安排落實情況，未安排落實扣1分；查閱會議記錄，會議形成的決議是否組織安排落實，有一項決議未落實扣1分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評分標準 | 實 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
4.3嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等法律、法規(guī)；醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證是否明示，定期校驗，按核準科目執(zhí)業(yè)，及時辦理相應變更手續(xù)，嚴禁科室出租、承包與企業(yè)合作；醫(yī)務人員是否按規(guī)定辦理注冊、變更手續(xù)，醫(yī)務人員按核準執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書及護士上崗證的人員不得單獨執(zhí)業(yè)，或者出具醫(yī)學證明，從業(yè)人員掛牌上崗 | 問卷考核或現(xiàn)場提問醫(yī)務人員的掌握情況，一人不及格扣1分；現(xiàn)場查看，超診療科目一項扣1分，未按時校驗扣0.5分，未變更扣0.5分；查閱醫(yī)院合同及相關資料，有出租、承包科室扣2分；查看人員花名冊、處方、病歷、科室值班表等，使用一名非衛(wèi)生技術人員扣2分，一人示按時辦理相關手續(xù)扣1分 | ||||
4.4成立醫(yī)療質(zhì)量糾紛管理小組，正確接待處理醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療差錯登記本，制定醫(yī)療糾紛責任追究制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，控制醫(yī)療糾紛投訴的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療事故及時上報，并總結(jié)經(jīng)驗，有效預防醫(yī)療事故的發(fā)生 | 無管理小組扣1分，有糾紛投訴而無記錄、無討論及處理結(jié)果記錄的發(fā)現(xiàn)一例扣1分；對醫(yī)療事故未定期分析扣1分，未及時上報扣1分，發(fā)生一起醫(yī)療事故扣2分 | ||||
5、護理部門（15分) | 5.1護理工作實行院長領導下的護士長負責制，護理各項制度及工作制度健全，如查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、分級護理制度、搶救室工作制度、差錯事故登記報告制度、護理質(zhì)量管理制度、給藥制度等；制定護理年度計劃，有半年及年終總結(jié)，護理工作有檢查、有評估、有改進措施，各項資料登記齊全，有護理業(yè)務查房，強化“三基三嚴”培訓考核，各項消毒登記、差錯事故登記 | 制度缺一項扣1分，隨機抽查護理人員核心制度的掌握情況，一人不熟練扣1分；護理工作計劃完成率低于85%，每降低一個百分點扣0.5分；抽查各項資料的記錄，缺一項扣1分，查有無“三基三嚴”訓練記錄，無試卷或原始資料扣1分，抽取1名護士考護理技術操作，60分合格，不合格扣2分 | |||
5.2室內(nèi)清潔，各類藥品管理規(guī)范，分類放置、標識統(tǒng)一醒目、特殊藥品存放符合要求，急救藥品齊全，定位擺放整齊，完好率達100%，消毒物品不過期、失效，定期更換消毒敷料罐，護理人員換藥時帶口罩帽子 | 有一項不符合要求扣0.5分；藥品管理一項不符合要求扣0.5分，急救藥品不全扣2分，有過期藥品扣1分，急救藥品與其他藥品混放扣1分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評分標準 | 實 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
5.3嚴格執(zhí)行消毒隔離制度：治療室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設施，清潔與污染物品分開放置；一人一針一管一帶執(zhí)行率100%；體溫表浸泡消毒、液面蓋過體溫表，盒上表明更換日期；無菌藥品有專柜，有滅菌日期；廢棄的針頭、刀片等銳器須棄置于專用利器盒內(nèi)，進行初步消毒；氧氣濕化瓶及連接皮管每周消毒一次；各類消毒登記內(nèi)容齊全；醫(yī)療廢物分類存放，專人管理 | 醫(yī)療廢物的分類收集、消毒毀形、暫時存在和處理符合要求，隨機抽查，有一項不達標扣0.5分 | ||||
5.4注射室質(zhì)量管理：室內(nèi)清潔，治療盤、桌面清潔；無菌物品按規(guī)定存放，標簽醒目，字跡清楚；物品無積壓、無過期變質(zhì)；認真執(zhí)行“三查七對”；青霉素皮試液時間不超過4小時；抽取的藥液、開啟的靜脈輸入液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封、抽吸的溶液超過24小時不得使用，注明開啟時間；非一次性盛放碘酒、酒精等皮試消毒劑容器每周滅菌2次，持物鉗干性存放，消毒符合規(guī)范。無菌物品、貯槽、敷料缸等經(jīng)打開，24小時內(nèi)使用 | 隨機抽查，有一項不達標扣0.5分 | ||||
6、門診 （10分) | 門診布局合理，科室標識規(guī)范醒目，各診室有流動水洗手設施，有必備診療用品，有痰盂，有禁煙標識，有醫(yī)師崗位責任制、首診負責制等相關制度，室內(nèi)衛(wèi)生整潔，物品擺放整齊；有就診流程示意圖，有藥品價格及服務項目收費公示欄，各科室有門診病人登記日志，工作人員穿工作服，掛牌上崗；門診處方質(zhì)量管理：書寫規(guī)范，內(nèi)容完整；各種化驗單項目齊全；主要診斷正確，用癥狀、體片作診斷時，必須有擬診斷，病歷簽全名。處方質(zhì)量門診合格率≥98% | 實地查看，有一處不符合要求扣0.5分，有制度未落實扣1分；公開收費標準便于適時更新，與實際相符，隨機抽查，有一項不符合扣0.5分，門診日志登記內(nèi)容不全、不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；抽查50張?zhí)幏剑幸豁棽环弦罂?.5分；用醫(yī)學術語直接當主訴扣0.5分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評分標準 | 實 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
8、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境（7分) | 開展安全教育工作，樹立安全意識，每季度不少于2次安全檢查，包括醫(yī)療安全、食品衛(wèi)生安全、消防安全、用電安全、設備安全、治安防范檢查，制定醫(yī)療糾紛處理機制，對安全重點崗位工作人員加強培訓，建立醫(yī)療事故、重大醫(yī)療過失行為上報制度，建立醫(yī)療事故、糾紛應急處理預案及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，確保醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，定期召開安全會議，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施；診療場所整潔，院容院貌清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間干凈、清潔、無味、防漏，方便老年人、殘疾人使用 | 查看記錄，提問醫(yī)務人員對安全知曉率；查看安全設施，缺一項或一項設施存在安全隱患扣1分 | |||
9、增進醫(yī)患溝通，構建和諧的醫(yī)患關系（7分) | 自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權，服務態(tài)度良好，服務用語規(guī)范，符合《自治區(qū)醫(yī)療服務文明規(guī)范用語》的規(guī)定，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果；完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴，采取多種方式收集患者意見，及時改進工作，定期收集病人對衛(wèi)生院的服務意見，并及時改進，有滿意度調(diào)查表；加強醫(yī)院文化建設，強高忠誠的服務精神和服務文化 | 核查住院患者病歷，是否有知情同意簽字，缺一項扣0.5分；復印出院病歷或現(xiàn)場問卷調(diào)查，滿意度低于90%扣1分，低于85%扣3分；走訪患者，至少走訪3名少數(shù)民族患者，了解護理人員為患者提供科學的飲食、起居、用藥指導，視情況扣分；查看投訴箱開啟記錄及意見處理登記，一件未及時處理扣1分；提問醫(yī)院工作人員“八榮八恥”、“醫(yī)務人員十不準”內(nèi)容掌握情況，一人不知扣0.5分 | |||
10、財務管理（8分) | 財務管理考核標準 | 以財政考核結(jié)果為據(jù)，按比例核分 |
