粵衛(wèi)辦〔2010〕82號
關(guān)于印發(fā)2011年廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)
各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、fo山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局，省疾病預(yù)防控制中心：
根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號)和《關(guān)于印發(fā)廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及項目實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2009〕121號)等文件的要求，為進(jìn)一步規(guī)范我省高血壓、糖尿病等主要慢性病管理，明確年度目標(biāo)，細(xì)化職責(zé)，確保高血壓、糖尿病防治管理工作取得實效，我廳組織制定了《2011年廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病管理項目實施方案》，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二〇一〇年十二月十五日
2011年廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)
高血壓、糖尿病管理項目實施方案
為貫徹衛(wèi)生部《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號)，進(jìn)一步規(guī)范我省高血壓、糖尿病等主要慢性病的指導(dǎo)和管理，有效預(yù)防和控制慢性病及相關(guān)危險因素的流行，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《關(guān)于印發(fā)廣東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及項目實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2009〕121號)的要求，制定本實施方案。
一、項目目標(biāo)
（一)總目標(biāo)。
通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ�)年度目標(biāo)。
1.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者基本情況清楚，35歲以上居民首診測血壓率2011年達(dá)到95%；
2.對確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢和4次隨訪；
3.到2011年底，高血壓患者管理率≥20%，糖尿病患者管理率≥20%；
4.到2011年底，高血壓患者規(guī)范管理率≥30%，糖尿病患者規(guī)范管理率≥30%；
5.到2011年底，管理人群高血壓控制率≥30%，管理人群糖尿病控制率≥20%。
二、項目范圍和時間
項目覆蓋全省所有縣（市、區(qū))，實施時間為2011年1月1日至2011年12月31日。
三、項目內(nèi)容
對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
（一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站。
1.高血壓患者管理。
1.1高血壓患者篩查。
發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議每半年測量一次血壓。
1.2高血壓患者的隨訪。
對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)每年要提供至少4次面對面的隨訪。內(nèi)容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI)，詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服藥情況，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)，對患者進(jìn)行有針對性的健康教育等。
1.3高血壓患者的健康體檢。
每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)可增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者可進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。
2.II型糖尿病患者管理。
2.1 II型糖尿病患者篩查。
發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；轄區(qū)65歲以上居民每年測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。
對確診的II型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。
2.2 II型糖尿病的隨訪。
對確診的II型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)要提供每年至少4次的面對面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI)，檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服藥情況；根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)；對患者進(jìn)行針對性的健康教育等。
2.3 II型糖尿病患者的健康檢查。
II型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)可增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者可進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。
�。ǘ�)疾病預(yù)防控制機構(gòu)。
1.報表收集與進(jìn)展評估。
工作報表由省疾病預(yù)防控制機構(gòu)制定（見附表1～5)，各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)收集轄區(qū)開展慢病管理的基本數(shù)據(jù)，做好相關(guān)信息清理、匯總、統(tǒng)計分析等工作，分析評估項目工作進(jìn)度，形成報告或通報。各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)下個季度第一個月15日前將上季度的報表上報給上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，同時報同級衛(wèi)生行政部門。
2.技術(shù)培訓(xùn)。
疾病預(yù)防控制機構(gòu)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求以及我省有關(guān)規(guī)范要求，對轄區(qū)內(nèi)項目執(zhí)行單位進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。
3.指導(dǎo)。
疾病預(yù)防控制機構(gòu)定期對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，并將有關(guān)情況上報同級衛(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，同時向基層醫(yī)療機構(gòu)反饋意見。
四、項目組織與實施
�。ㄒ�)組織形式。
1.各級衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項目的組織實施工作，財政部門核撥經(jīng)費和資金管理。
2.各級衛(wèi)生行政部門成立項目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨椖康念I(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)為當(dāng)?shù)仨椖康募夹g(shù)指導(dǎo)單位。
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施機構(gòu)，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室（站)具體執(zhí)行項目工作任務(wù)。
�。ǘ�)職責(zé)與任務(wù)。
各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項目實施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。
各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)項目技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和相關(guān)報表收集，并實施督導(dǎo)和考核驗收等。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項目實施單位，負(fù)責(zé)項目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生站開展高血壓患者和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。
�。ㄈ�)技術(shù)保障。
依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。
五、項目督導(dǎo)與評估
�。ㄒ�)督導(dǎo)與考核頻次。
各級衛(wèi)生行政部門定期組織對本轄區(qū)內(nèi)慢病管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題予以通報并責(zé)令限期改正，年底開展全面考核。
省、市、縣級均應(yīng)對慢病管理項目進(jìn)行督導(dǎo)與考核評估，省對21個市開展1次（包括年終考核),市對轄區(qū)內(nèi)每個縣（區(qū))開展1次、縣對每個社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn))開展2次督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)內(nèi)容主要有項目工作進(jìn)度、高血壓糖尿病管理情況、項目實施單位項目規(guī)范管理水平、經(jīng)費下?lián)芗笆褂们闆r等。
�。ǘ�)督導(dǎo)與考核內(nèi)容。
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，主要考核項目和指標(biāo)如下：
1.項目實施機構(gòu)：
1.1高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。
轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/edu/jc/lx/" target="_blank">流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用2002年廣東省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果，即35歲以上成人高血壓患病率為22.6%)。
1.2高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。
1.3管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。
1.4糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。
轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用2002年廣東居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果，即35歲以上成人2型糖尿病患病率為4.5%)。
1.5糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。
1.6管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。
2.疾病預(yù)防控制機構(gòu)：
2.1報表及時性=在要求期限內(nèi)上報的報表數(shù)/應(yīng)報報表數(shù)*100%。
2.2報表完整性=無缺項的報表數(shù)/已報報表數(shù)*100%。
2.3指導(dǎo)的數(shù)量及質(zhì)量。
2.4開展培訓(xùn)的數(shù)量與質(zhì)量。
附件： 表1：廣東省慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報表（一)
附件： 表2：廣東省慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報表（二)
附件： 表3：廣東省慢病基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息匯總報表（一)
