| 申 請 單 位 | 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館 | 經 濟 性 質 | 個體 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申 請 人： （□法定代表人 □單位負責人 □業(yè)主) | 張XX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 單 位 地 址 | 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)X街X號 | 電 話 | 885XXXXX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 職 工 人 數(shù) | 5 | 應體檢人數(shù) | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 固定資產 (萬元) | 5 | 使 用 面 積 （平方米) | 360 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 竣工驗收認可書證號 | 無 | 原衛(wèi)生許可證號 | 無 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申請許可項目：旅店 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申報材料及保密要求：
以上資料均真實合法，如有不實之處，我單位愿負相應的法律法規(guī)責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位（蓋章)： 蒲江縣鶴山鎮(zhèn)XX旅館 法定代表人/負責人/業(yè)主（簽字)： 張XX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 衛(wèi)生設施：
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| 主管部門意見 （公章) _____年__月__日 | 收到申請書日期 ______年__月__日 衛(wèi)生監(jiān)督人員________ | 經辦監(jiān)督員意見 衛(wèi)生監(jiān)督人員_________________ ________年___月___日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 衛(wèi)生監(jiān)督機構審批許可項目 (公章) ____年__月__日 | 發(fā)證日期及編號 _________年____月____日 編號_____________________ 有效期限： ____年__月__日至____年__月__日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 已領取衛(wèi)生許可證原件 簽名:(蓋章) ___年__月__日 | 衛(wèi)生信譽度等級 級 經辦衛(wèi)生監(jiān)督員 |
