醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)

  （樣本)

市衛(wèi)生局：

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

   法人/負(fù)責(zé)人：

   電話(huà)：

   地址：

   經(jīng)自查，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)予以校驗(yàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

（加蓋公章)

年 月 日