| 省直醫(yī)院“維護患者權(quán)益十項承諾”社會測評調(diào)查問卷 |
| 姓 名 | | 就診醫(yī)院 | | 就診科室 | | 門診（住院)時間: 2008年 月 日 |
| 家庭住址 | | 聯(lián)系電話 | | 住院病床 | |
| 項目 | 內(nèi) 容 | 您 的 評 價 |
| 一、依法行醫(yī) | 1、醫(yī)療機構(gòu)有無科室對外租賃、承包 | A．沒有 | | B．有，請描述: |
| 2、醫(yī)護人員是否掛牌上崗？ | A.是 | | 工作牌上是否標明職務(wù)（職稱) | A.有 | B.無 |
| B.否 | |
| 二、文明服務(wù) | 1、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度如何 | A.很好 | | B. 良好 | |
| C. 一般 | | D.冷漠 | |
| 2、醫(yī)務(wù)人員是否有不文明禮貌語言 | A. 沒有 | | B. 有 ，具體語言 |
| 3、服務(wù)環(huán)境方面 | A.良好 | | B.一般 | | C.很差 | |
| 4、診室是否做到一醫(yī)一患一室 | A.是。私密性好 | | B.是。私密性一般 | | C.不是 | |
| 三、誠信服務(wù) | 1、有無侵害患者合法權(quán)益的行為 | A.無 | | B.有。請說明醫(yī)生姓名和事件經(jīng)過 | |
| 2、醫(yī)院有無在媒體上發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告？ | A.無 | | B.有。請說出媒體名稱，發(fā)布時間，該虛假內(nèi)容： | |
| 四、首問負責(zé) | 1、醫(yī)護人員首問負責(zé)，是否設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺 | A.做的很好 | | B.做的較好 | |
| C.做的一般 | | D.做的很差 | |
| 2、分診是否合理 | A.合理 | | B.不合理 | |
| 3、服務(wù)態(tài)度如何 | A.很好 | | B.較好 | |
| C.一般 | | D.很差 | |
| 五、合理診療 | 1、是否有與你病情不相關(guān)的檢查 | A.沒有 | | B.有，請具體說明 | |
| 2、是否存在大處方 | A. 沒有 | | B. 有，請敘述病情與處方情況 | |
| 六、規(guī)范收費 | 1、收費是否有正規(guī)票據(jù) | A.有 | | B.沒有 | |
| 2、有無收費清單 | A.沒有 | | B. 有，清單上收費項目是否明了 | |
| 3、有無多收費、亂收費、超范圍收費等 | A.沒有 | | B.有，請具體說明 | |
| 七、費用查詢 | 1、有無計算機觸摸屏查詢系統(tǒng) | A. 沒有 | | B.有，工作是否正常，能查到的內(nèi)容 | |
| 2、是否給住院病人提供每日清單 | A.有 | | B.沒有 | |
| 3、接受價格咨詢，提供實時費用查詢； | A.做的很好 | | B.做的較好 | |
| C.做的一般 | | D.做的很差 | |
| 八、拒收紅包 | 1、醫(yī)院病房有無拒收紅包人標示牌 | A.有 | | B.沒有 | |
| 2、是否向醫(yī)生（護士)送過紅包 | A. 沒有 | | B.有，送了 元紅包 | A.是主動送的 |
| B.是被索要的 | |
| 九、公開院務(wù) | 1、醫(yī)院有無醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格公示欄（公示屏) | A.有 | | B.沒有 | |
| 2、公示投訴電話情況 | A.知道投訴電話 | | 投訴電話號碼是： | |
| B.沒注意這個問題 | | C.注意了，沒找到投訴電話 | |
| 十、接受投訴 | 1、是否有投訴經(jīng)歷 | A. 沒有 | | B.有 | 何種形式投訴: | |
| | 接待人員態(tài)度如何： | A.好 | | 處理結(jié)果您是否滿意 | A.滿意 | |
| B.差 | | B.不滿意 | |
| 2、能否方便找到醫(yī)院投訴部門 | A.能 | | B.不好找 | | C.沒注意這個問題 | |
