7.鋼板柄插入骶孔 先顯露S1后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質(zhì)有無(wú)缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無(wú)支點(diǎn)可依，應(yīng)即換用S2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細(xì)心伸入分離骶神經(jīng)根和血管，直達(dá)骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側(cè)插入后，插另一側(cè)。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時(shí)，可將下緣和側(cè)緣作適當(dāng)修整、擴(kuò)大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點(diǎn)承重力。待柄部插入妥善后，應(yīng)攝片檢查證實(shí)柄端是否勾住骶前孔下緣；同時(shí)觀察檢查椎弓根螺釘?shù)姆较�、深度與位置，并予以調(diào)整達(dá)到要求。注意鋼板分左、右，不能錯(cuò)放。
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| ⑷復(fù)位滑脫椎體 |
8.復(fù)位滑脫椎體 攝X線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長(zhǎng)孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調(diào)整。然后擰上復(fù)位螺母，用套筒扳手在兩側(cè)交替逐漸施進(jìn)螺母。對(duì)滑脫嚴(yán)重者可用脊柱撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間，用撬骨復(fù)位器插入滑椎下間盤(pán)撬撥幫助復(fù)位。有時(shí)，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關(guān)節(jié)突的前面，影響復(fù)位，可以將上關(guān)節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復(fù)位，直至椎體臺(tái)階狀完全消失為止[圖2 ⑷]。此時(shí)，可見(jiàn)硬脊膜囊、神經(jīng)根變直、變松。攝X線片證實(shí)復(fù)位滿意后，套上固定螺母以強(qiáng)化固定，防止松脫。
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| ⑸髂骨取骨，環(huán)鉆法椎體間植骨融合 |
| 圖2 腰椎滑脫骶孔滑脫鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù) |
9.椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開(kāi)硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤(pán)，用特制環(huán)鋸切除左、右兩側(cè)的部分間盤(pán)及其上、下椎體直至松質(zhì)骨[圖2 ⑸]。如骨質(zhì)切除不足，應(yīng)用圓鑿擴(kuò)大。環(huán)鋸深入椎體約2.5～3cm，不可過(guò)深，以免損傷椎體前方的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號(hào)環(huán)鋸取2.5～3cm長(zhǎng)圓柱形骨塊，植入椎體間環(huán)鋸孔內(nèi)，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。
10.縫合 徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經(jīng)根，固定其邊緣于周?chē)浗M織。置膠管負(fù)壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黃韌帶壓迫神經(jīng)根，必須徹底切除，否則椎體復(fù)位后會(huì)造成更重的壓迫。
2.椎弓根螺釘?shù)陌卜攀鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，螺釘必須位于弓根內(nèi)，向內(nèi)下穿破弓根會(huì)損傷神經(jīng)根；擰螺釘時(shí)需保護(hù)神經(jīng)根，以防萬(wàn)一；螺釘方向應(yīng)向前、內(nèi)斜15°角；螺釘深度需達(dá)到椎體前后徑的80%以上；安放螺釘要求一次成功，多次必定造成骨質(zhì)缺損，螺紋不能有效抓住骨質(zhì)，復(fù)位后容易松脫、失敗。必要時(shí)可用骨水泥注入鉆孔固定。醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn
3.安放鋼板柄于骶孔內(nèi)時(shí)，一定要緊貼骶孔的后下緣，以免損傷神經(jīng)根。鋼板柄要夠長(zhǎng)，要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質(zhì)骨，才能起到復(fù)位的杠桿作用，保證滑椎復(fù)位的完成。如鋼板柄過(guò)短，柄端停留在骶孔內(nèi)，因該處骨質(zhì)較薄弱，柄端容易突入骨內(nèi)而變位，破壞杠桿作用，滑脫椎體將不能完全復(fù)位。
4.鋼板體柄夾角必須根據(jù)滑脫程度來(lái)調(diào)整，使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大于滑脫距離，才能使滑椎全部復(fù)位。如間距不足，滑椎尚未復(fù)位而鋼板已經(jīng)緊貼椎板的情況必將發(fā)生，復(fù)位將不會(huì)完全。如企圖繼續(xù)旋進(jìn)復(fù)位螺母來(lái)獲得復(fù)位，椎弓根螺釘將隨之在原位旋轉(zhuǎn)而損毀螺紋間起把持作用的骨質(zhì)，螺釘會(huì)失去固定作用而最終將發(fā)生松脫。故在擰復(fù)位螺母前必先調(diào)整好體柄夾角，對(duì)L4長(zhǎng)鋼板則應(yīng)調(diào)正支點(diǎn)螺桿高度。
5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質(zhì)骨相接觸，才能產(chǎn)生堅(jiān)固的椎體間骨性融合。滑脫僅能起復(fù)位和內(nèi)固定的暫時(shí)作用，最終維持復(fù)位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。
[術(shù)后處理]
術(shù)后48～72小時(shí)拔除引流管，12天拆線，臥床8～12周（或帶石膏背心起床)，攝X線片復(fù)查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活動(dòng)。鋼板1～2年以后取出。
