5.分離脾臟 當(dāng)脾動(dòng)脈血流阻斷后，將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上，一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開，結(jié)扎、剪斷附著在脾下極的脾結(jié)腸韌帶[圖1 ⑸]。再將脾拉向內(nèi)側(cè)，剪開、結(jié)扎脾腎韌帶[圖1 ⑹]。此時(shí)脾已大部分離，即可用右手伸入脾上極的后方，抓住脾臟向下內(nèi)方柔緩牽拉旋轉(zhuǎn)，將其輕輕托出；另一只手可協(xié)助托絀上極[圖1 ⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離，如粘連帶較粗時(shí)，應(yīng)用止血鉗鉗夾、切斷并結(jié)扎，即可將脾托出[圖1 ⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時(shí)，最好在直視下進(jìn)行，否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管，招致出血。
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| ⑺托出脾臟 | ⑻切開脾膈韌帶 |
6.切除脾臟 將脾托出切口外面，即刻向脾窩內(nèi)堵塞大紗布墊，既利止血，又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結(jié)締組織，將脾門動(dòng)、靜脈分別結(jié)扎切斷（近端血管需結(jié)扎加縫扎)。如脾較大，脾蒂較厚，則應(yīng)在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠(yuǎn)端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結(jié)扎，然后再在兩把鉗間縫扎一道[圖1 ⑼]。如血管較粗，則可將脾動(dòng)、靜脈分別結(jié)扎處理。在處理脾蒂時(shí)，應(yīng)注意避免損傷胰尾。
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| ⑼鉗夾、切斷脾蒂 | ⑽引流腹腔 |
| 圖1 擇期脾切除術(shù) | |
將切除的脾放置在無菌漏斗上，任脾內(nèi)血液自然流入含有抗凝保養(yǎng)液的貯血瓶中，備自體輸血用。
7.止血、檢查 脾切除后（特別是門靜脈高壓癥脾切除后)，腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處，常有撕裂的曲張靜脈滲血，造成術(shù)后膈下積血、繼發(fā)感染和膈下膿腫，故術(shù)中出血點(diǎn)要一一結(jié)扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處，要用左手將胃向右側(cè)推開，再用長持針器夾針間斷縫合出血點(diǎn)。此外，還需將胰尾部創(chuàng)面縫合，并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網(wǎng)膜放在左腎區(qū)和脾窩內(nèi)，以建立側(cè)支循環(huán)，還有利于結(jié)腸脾曲的復(fù)位。醫(yī).學(xué)全.在.線m.gydjdsj.org.cn
有門靜脈高壓癥的病人，在脾切除之后，需再測一次門靜脈壓力，和術(shù)前對比，以估計(jì)療效。
8.引流、縫合 由于病人肝功能較差，凝血功能不佳，即使術(shù)中止血徹底，術(shù)后仍有可能發(fā)生創(chuàng)面滲血，甚至術(shù)后發(fā)熱和膈下感染，應(yīng)在脾窩處和胰尾處常規(guī)放置引流物。
一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管，胰尾處放香煙引流，均自切口旁另戳創(chuàng)口引出，注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時(shí)間[3～5日]，必要時(shí)可安置負(fù)壓裝置，術(shù)后持續(xù)吸引，以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術(shù)后24～48小時(shí)拔除[圖1 ⑽]。如術(shù)中滲血嚴(yán)重，可于關(guān)腹前向脾窩內(nèi)置入卡那霉素或慶大霉素，術(shù)后繼續(xù)通過引流管注入上述抗生素2～5日，對預(yù)防膈下感染效果很好。
切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多，可于皮下放膠皮片引流，術(shù)后24～48小時(shí)拔除。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
脾切除術(shù)（尤其是緊急脾切除術(shù))中，最易發(fā)生的兩種嚴(yán)重并發(fā)癥是大出血和附近臟器損傷。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)特別留意，避免發(fā)生。
1.避免大出血 引起大出血的原因很多，常見的有：
⑴撕裂脾附近的韌帶出血：多因分離脾各附著韌帶尚未充分時(shí)，就急于將脾托出進(jìn)行脾蒂處理。這種出血多為持續(xù)性，常會(huì)招致失血性休克。防止辦法是盡量分離、切斷、結(jié)扎各附著韌帶后再將脾托出。
�、破㈦蹴g帶和膈面粘連滲血：雖出血量較少，速度緩慢，但如持續(xù)不停，最后也會(huì)大量失血。術(shù)中最好能在直視下分離此處粘連，分離后要仔細(xì)檢查，如有滲血，需及時(shí)縫扎止血。
�、撬毫哑㈤T大出血：多發(fā)生在托出脾時(shí)操作不當(dāng)，牽拉過甚，在脾門上方發(fā)生撕裂而大出血。如仔細(xì)操作，避免用力過猛，是可以避免的。
⑷脾動(dòng)脈扎斷大出血：門靜脈高壓癥時(shí)，脾極度充血腫大，脾動(dòng)脈亦相應(yīng)增粗。在胰體、尾部分離結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，如過于用力，可扎斷脾動(dòng)脈而致大出血。所以，在結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)（特別是近心端第一個(gè)結(jié)時(shí))，用力只是以閉合血管腔為度，以防過于用力而扎斷。萬一發(fā)生，可用左手指按住胰體上方脾動(dòng)脈的近端，控制出血后再處理扎斷處。同時(shí)，在分離脾動(dòng)脈時(shí)，要保持手術(shù)野清晰，避免在血跡模糊中用止血鉗盲目分離或鉗夾，以免刺破其下方的脾靜脈，引起更大的出血。一旦分破脾靜脈，應(yīng)立即用紗布墊壓迫，多可止血。
總之，脾切除術(shù)中發(fā)生意外的大出血，常使病人失血過多，發(fā)生休克，嚴(yán)重影響到術(shù)后的恢復(fù)。為防止術(shù)中意外大出血，除應(yīng)采取防止措施外，還需在術(shù)前作好輸血準(zhǔn)備，包括良好的輸液通道、充足備血等，一旦發(fā)生大出血，可及時(shí)搶救。
