經(jīng)腹、會(huì)陰直腸肛管根治切除術(shù)是治療直腸肛管癌較常用的一種手術(shù)。切除范圍較大，包括全部直腸及其固有筋膜內(nèi)的淋巴組織，大部分乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴組織，主動(dòng)脈前腸系膜下血管根部以下的淋巴組織、盆腔底部腹膜、直腸側(cè)韌帶、肛提肌、肛門括約肌、坐骨直腸間隙的淋巴組織、肛管和肛門周圍皮膚等（圖1)。對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，應(yīng)盡量徹底切除，即將肛提肌從其骨盆壁附著處切斷，同時(shí)清除坐骨直腸間隙內(nèi)的組織。在女性，在子宮、陰道已被累及，亦應(yīng)同時(shí)切除。
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| 圖1 經(jīng)腹會(huì)陰直腸肛管切除術(shù)的范圍 |
[適應(yīng)證]
肛管癌或直腸下段癌，腫瘤下緣距齒線6cm以內(nèi)的（如腫瘤分化低，局部浸潤(rùn)深，可延長(zhǎng)到8cm以內(nèi))，且無(wú)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.檢查肝、腎功能。有膀胱刺激癥狀者，應(yīng)作膀胱鏡檢查，了解膀胱，輸尿管有無(wú)腫瘤侵及。
2.提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。
3.術(shù)前3日改無(wú)渣或少渣飲食。
4.術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時(shí)1次。
5.清潔腸道。無(wú)結(jié)腸梗阻者，術(shù)前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術(shù)前3日每晚口服液體石蠟30ml，并用細(xì)肛管通過(guò)狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。術(shù)前1日清潔灌腸。
6.女性病人術(shù)前2日每日作陰道沖洗。
7.術(shù)前安放胃管。
8.麻醉后放留置導(dǎo)尿管。如腫瘤較固定，估計(jì)腫瘤周圍可能有粘連者，可經(jīng)膀胱鏡作輸尿管插管，以便安全分離輸尿管。
[麻醉]
全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。
[手術(shù)步驟]
切除手術(shù)分腹部和會(huì)陰部?jī)山M，可先后開(kāi)始，聯(lián)合進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間。
腹部手術(shù)：
1.體位：截石位，兩腿盡量外展，臀部墊高6～7cm并超出手術(shù)臺(tái)邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。消毒腹部與會(huì)陰部。
2.切口 自臍上5cm至恥骨聯(lián)合作左下腹正中旁切口。切開(kāi)腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開(kāi)。切口下端的錐狀肌也應(yīng)剪開(kāi)，直達(dá)恥骨。推開(kāi)腹膜外脂肪及膀胱頂部后切開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹腔。如結(jié)腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長(zhǎng)。
3.探查腹腔 按順序探查肝、脾、大網(wǎng)膜、全部結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜、腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸系膜根部和兩側(cè)髂內(nèi)血管周圍的淋巴結(jié)。如發(fā)現(xiàn)肝、腸壁或淋巴結(jié)有可疑轉(zhuǎn)移腫瘤時(shí)，應(yīng)切取活組織作冰凍切片檢查。最后提起乙狀結(jié)腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動(dòng)度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術(shù)方式和切除范圍。有時(shí)腫瘤周圍有炎性浸潤(rùn)，看來(lái)似已固定，但在仔細(xì)試作分離后，即可將腫瘤切除，故不應(yīng)輕易放棄手術(shù)。一旦決定切除，即可將手術(shù)臺(tái)頭部搖低10°～20°。將全部小腸推到上腹腔后，用大紗布?jí)|隔離，并以大的深部拉鉤向上拉開(kāi)[圖2 ⑴]。
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| ⑴將小腸推到上腹腔 | ⑵切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè) |
