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1 資料與方法
1.1 一般資料 本組32例, 男21例, 女11例；年齡19～68歲,平均年齡38歲。受傷原因：車禍傷17例,砸傷12例,摔傷3例。左側18例,右側13例，雙側1例。損傷部位：脛骨上段6 例，中段14例,下段12例。均無合并血管神經(jīng)損傷。合并腓骨骨折16例均未行內固定。閉合性骨折25例，開放性骨折7例。按Gustilo分型［1］：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折1例。本組有3例在本次手術前曾采用鋼板內固定，骨折愈合后取出鋼板再骨折。本組病例全部采用X線透視下閉合復位,應用遠近端交鎖髓內釘內固定。
1.2 治療方法 對于閉合性骨折，入院后部分急診手術，部分行跟骨牽引,維持下肢力線和長度,待水腫消退后(腫脹明顯合并張力性水皰患者待水腫消退, 水皰吸收),最長不超過2周行手術治療,一般5～7 d。對于開放性骨折患者一期清創(chuàng)閉合傷口,行跟骨牽引,于7～14 d傷口無紅腫、無感染跡象,水腫消退后行手術治療。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,取仰臥位,患髖屈曲45°,患膝屈曲80°～90°置于牽引床上, 施加適當?shù)臓恳亓渴构钦鄱藷o重疊,C臂機透視觀察骨折端移位情況,常規(guī)消毒鋪巾后, 取髕韌帶內側切口,長約4 cm,依次切開后將髕韌帶牽向外側,于脛骨結節(jié)上1 cm的斜坡處,用骨錐與脛骨軸線成15°～20°角鉆孔, 打通髓腔,然后選用從小號到大號髓腔銼擴髓(在C臂機監(jiān)視下),擴髓完畢后選取比擴髓鉆直徑小1 mm髓內釘順行插入,通過髓內釘定位系統(tǒng),鎖緊遠近端鎖釘各2枚。術后給予常規(guī)治療,3 d后行CPM膝關節(jié)功能鍛煉,6～9 d后患肢不負重扶拐下床活動醫(yī)學全在線m.gydjdsj.org.cn。
1.3 術后處理 術后一般不用石膏輔助外固定,常規(guī)應用抗生素5～7 d,抬高患肢,腫脹顯著者給予甘露醇進行脫水消腫治療。術后第2天即鼓勵患者進行踝、膝關節(jié)功能鍛煉,術后2周拆線,扶雙拐下地,行傷肢部分負重功能鍛煉,攝片復查骨折端明顯骨痂生成后方可全負重。每4周攝片復查1次, 6個月后改為每2個月復查1次。
2 結果
本組采用電話及門診復查的方式進行隨訪。隨訪時間為5～24個月,平均隨訪12個月。所有患者均達到骨性愈合,平均臨床愈合時間4.8個月。傷口無感染,膝、踝關節(jié)功能恢復良好，療效根據(jù)JohnerWruhs［2］的評分標準,優(yōu)24例,良5例,可2例,差1 例,優(yōu)良率90.6%。本組骨折延遲愈合4例，采用動力化后骨折愈；發(fā)生骨不連2例，中、下段各1例，年齡分別為57歲(女) 和62歲(男)，分別在術后9個月和11個月改用動力交鎖+自體植骨，骨折愈合。本組骨折畸形愈合1例，男，45歲，為脛骨下段粉碎型骨折，2個月復查發(fā)現(xiàn)遠端鎖釘失效，不愿意行二次手術，改用石膏外固定，3個月后骨折畸形愈合。其余骨折均在4～6個月內愈合，其中脛骨遠端鎖釘于鎖孔處斷裂1例和遠端鎖釘松動2例，但不影響骨折愈合，此外，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、繼發(fā)性小腿骨筋膜室綜合征及其它如髓內釘體斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。
