口腔組織病理學-基本資源電子教案:第十八章牙源性腫瘤

第十八章   牙源性腫瘤（odontogenic  tumor)

是由成牙組織（dental formative  tissue) 即牙源性上皮、牙源性間充質或牙源性上皮和間充質共同發(fā)生的一組腫瘤。包括真性腫瘤和發(fā)育異常。

牙源性腫瘤的組織學分類 ：據我國六院校口腔組織病理教研室統(tǒng)計資料，并參考WHO關于牙源性腫瘤1992年的組織學分類

一、牙源性真性和非真性腫瘤

  ㈠良性

1.牙源性上皮性腫瘤

  ⑴成釉細胞瘤

  ⑵牙源性鱗狀細胞瘤

  ⑶牙源性鈣化上皮瘤（Pindborg瘤)

  ⑷牙源性透明細胞瘤 

2.牙源性上皮和外間充質性腫瘤，伴有或不伴有牙齒硬組織形成

  ⑴成釉細胞纖維瘤

⑵成釉細胞纖維-牙本質瘤（牙本質瘤)和成釉細胞纖維牙瘤

  ⑶牙成釉細胞瘤

  ⑷牙源性腺樣瘤

  ⑸牙源性鈣化囊腫  

⑹混合性牙瘤

  ⑺組合性牙瘤

   3.牙源性外間充質性腫瘤,含或不含非活躍性牙源性上皮

    ⑴牙源性纖維瘤

⑵粘液瘤（牙源性粘液瘤，粘液纖維瘤)

⑶良性成牙骨質細胞瘤（成牙骨質細胞瘤，真性牙骨質瘤)

㈡惡性

1.牙源性癌

 ⑴惡性成釉細胞瘤

 ⑵原發(fā)性骨內癌

 ⑶其他牙源性上皮性腫瘤的惡性型

 ⑷牙源性囊腫惡變

   2.牙源性肉瘤

  ⑴成釉細胞纖維肉瘤（成釉細胞肉瘤)

⑵成釉細胞纖維牙本質肉瘤和成釉細胞纖維-牙肉瘤  

  3.牙源性癌肉瘤

二、與骨相關的真性腫瘤和病損

   ㈠骨源性真性腫瘤

牙骨質-骨化纖維瘤（牙骨質化纖維瘤，骨化纖維瘤)

   ㈡非腫瘤性骨病

   1.頜骨纖維異常增殖征

   2.牙骨質-骨纖維異常增殖癥

  ⑴根尖周牙骨質纖維異常增殖癥 

  ⑵巨大型牙骨質瘤（家族性多發(fā)性牙骨質瘤 )

⑶其他牙骨質-骨異常增殖癥

　 3.家族性頜骨多囊病[小天使臉樣�。╟herubism)]

   4.中心性巨細胞肉芽腫

   5.動脈瘤性骨囊腫

6.孤立性骨囊腫（創(chuàng)傷性，單純性，出血性骨囊腫)

㈢其他腫瘤

嬰兒黑色素神經外胚瘤（色素性突變瘤)

一、成釉細胞瘤（ameloblastoma)

是良性牙源性上皮性多形性腫瘤，但有局部侵襲性，是常見的牙源性腫瘤，據國內六院校口腔病理教研室的統(tǒng)計資料，占牙源性腫瘤的59.3%，1979年Falkson首先報道，1927年Churchill正式命名。隨著認識的不斷深入，提出多種分型意見，具有代表性的有兩種，一是WHO牙源性腫瘤組織學分型（Kramer等，1992年)，二是 Gardner提出的臨床組織分型。本書選用WHO 分型，并結合國內資料和 Gardner 意見分三種類型，即一般型、單囊型和周邊型成釉細胞瘤。

（一)一般型成釉細胞瘤  (classic  ameloblastoma

又稱標準型或經典型(classicintraosseous ameloblastoma)或稱實性型或稱多囊型成釉細胞瘤

生物學特點：一是腫瘤沿松質骨的骨小梁間浸潤生長，摘除后易復發(fā)（復發(fā)率約50%~90%)。二是腫瘤發(fā)生的部位影響預后，特別是下頜升支和上頜磨牙區(qū)

[臨床特點]
1.年齡：常見于30~49歲，平均年齡40歲。男女無明顯差異。

2.部位：下頜比上頜多見。下頜磨牙區(qū)和下頜升支部為最常見的發(fā)病部位。上頜者，以磨牙區(qū)多見。

3.生長速度：腫瘤生長緩慢，平均病程6年左右。

4.癥狀：無痛性、漸進性頜骨膨大，多向唇頰側發(fā)展。骨質受壓則吸收變薄，壓之有乒乓球樣感。腫瘤區(qū)牙齒可松動、移位或脫落。

5.X線表現：單囊或多囊性破壞。腫瘤區(qū)牙根可吸收，可見埋伏牙。

[病理]

肉眼觀察：

大小不一，可由小指頭至小兒頭般大。剖面部分囊性部分實性，囊腔內含黃色或褐色液體。實性區(qū)呈白色或灰白色。

鏡下：

分三種類型：主要類型、細胞變異、其他變異

1、主要類型：兩型（濾泡型、叢狀型)

⑴濾泡型（follicular)

   腫瘤細胞形成或多或少的孤立的上皮島。中心部類似成釉器的星網狀層細胞，周邊部圍繞一層立方或柱狀細胞，類似成釉器的內釉上皮或前成釉細胞。中心部可發(fā)生囊性變，囊腔大時周邊細胞可被壓呈扁平狀。

間質為疏松結締組織。

⑵叢狀型（plexiform pattern)

腫瘤細胞成網狀聯結，周邊部細胞同濾泡型，中心部的類似星網狀層的細胞比濾泡型者少。  間質區(qū)可發(fā)生囊性變。

2、主要類型中的細胞變異

⑴ 棘皮瘤型（acanthomatous  type)

腫瘤上皮島內呈廣泛的鱗狀化生，有時見角化珠形成。常出現在濾泡型中。

⑵顆粒細胞型（granular cell type)

一般型成釉細胞瘤內細胞出現廣泛的顆粒性變。顆粒細胞大，呈立方狀、柱狀或圓形，胞獎豐富，充滿嗜酸性顆粒，在超微結構和組織化學上類似溶酶體。

3、其他變異：

⑴腫瘤細胞團鄰近的結締組織可出現明顯的玻璃樣變,某些可出現不良性鈣化.

⑵促結締組織增生型成釉細胞瘤：腫瘤內結締組織顯著增生,膠原豐富,排列成扭曲的束狀，可見玻璃樣變，腫瘤上皮島或上皮條索位于纖維束之間。常見于頜骨前部。X線常見腫瘤區(qū)邊界不清，類似骨的纖維性病損，摘除后復發(fā)率低。

⑶基底細胞型成釉細胞瘤:腫瘤細胞以基底細胞樣細胞為主。診斷要與頜骨內腺樣囊性癌相鑒別。

⑷角化成釉細胞瘤：腫瘤內出現廣泛角化。一種罕見的角化成釉細胞瘤稱為生乳頭狀角化成釉細胞瘤，其特點是腫瘤內有些微囊區(qū)襯以不全角化上皮并含有角化物，另外的微囊內為非角化上皮伴有乳頭狀增生

（二)單囊型成釉細胞瘤  (unicystic  ameloblastoma)

臨床和X線上類似含牙囊腫，多見于青年人，10~29歲之間，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)。復發(fā)率低，約10%。

[病理]三個亞型：

第一型：部分上皮表現為相對一般性上皮襯里，部分表現為早期成釉細胞瘤的特點，即所謂的Vickers-Gorlin標準（簡稱V-G標準)：

囊腫襯里上皮基底細胞核染色深；

基底細胞呈柵欄狀排列，核遠離基底膜，即極性倒置；

基底細胞的胞漿出現空泡性變

第二型：

襯里上皮類似第一型，但部分上皮呈結節(jié)狀增生突入囊腔。增殖的結節(jié)由牙源性上皮組成，類似叢狀型成釉細胞瘤。

第三型：

壁成釉細胞瘤（mural ameloblastoma)，纖維囊壁上存在叢狀型或濾泡型成釉細胞瘤

（三)周邊型成釉細胞瘤（peripheral amelobladtoma)

是指局限于牙齦或牙槽粘膜內的成釉細胞瘤。常浸潤周圍組織，主要是牙齦結締組織，但不侵襲下方的骨組織。有時見腫瘤下方呈淺碟狀壓迫性骨吸收。預后較好。完全切除后不易復發(fā)。

周邊型成釉細胞瘤不易復發(fā)的原因：

1.部位在牙齦，易于早期發(fā)現。

2.腫瘤下方的密質骨對腫瘤生長有較大抵抗性，牙齦內致密結締組織也較骨小梁間疏松結締組織的抗性大，使腫瘤局限。

組織發(fā)生:

原因不明，來源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余或牙源性囊腫的襯里上皮。口腔粘膜上皮也可能發(fā)生此瘤。

二、牙源性鈣化上皮瘤（calcifying epithelial odontogenic tumor)

又稱Pindborg瘤,  較少見。以往認為是成釉細胞瘤或牙瘤的一型。1956年Pindborg首先報告此瘤并命名。

良性但醫(yī)學全.在線m.gydjdsj.org.cn具有較成釉細胞瘤更明顯的局部浸潤性生長。術后有復發(fā)的報告。

[臨床表現]

年齡：分布較廣，20~60歲之間，平均40歲左右。

部位：下頜比上頜多見，最常見的部位是磨牙區(qū)。

癥狀：無特殊癥狀，僅見頜骨逐漸膨脹。

X線表現：不規(guī)則放射透光區(qū)內含大小 不等的不透光團塊。

[病理]   肉眼：病變區(qū)頜骨膨大，切面呈灰白色或灰黃色，實性。可見埋伏牙。

鏡下：

1.腫瘤由多邊形細胞組成，常見清晰的細胞間橋。瘤細胞邊界清晰,胞漿微嗜性,核圓形或卵圓形,核仁清楚，核大,可見雙核或多核。

2.瘤細胞呈片狀或島狀,偶呈篩孔狀

3.有淀粉樣物質：圓形嗜酸性均質性物

4.淀粉樣物可發(fā)生鈣化,呈同心圓狀沉積

5.纖維間質常見退變

[組織發(fā)生]:

   Pindborg認為來自埋伏牙的縮余釉上皮,也有人認為來自成釉器的中間層細胞

三、牙瘤（odontoma)

是成牙組織的發(fā)育異常或畸形，不是真性腫瘤。腫物內含有高分化的牙釉質、牙本質、牙骨質和牙髓。由于這些組織排列不同分為混合性牙瘤和組合性牙瘤兩種

（1)混合性牙瘤（complex odontoma)：

多見于兒童和青年，上下頜均可發(fā)生，前磨牙和磨牙區(qū)多見�；顒有陨�長期常在牙齒形成期，并引起頜骨膨大。X線表現為界限清楚的放射透光區(qū)，其中可見放射阻射性結節(jié)狀鈣化物。 

鏡下：牙齒組織排列紊亂，互相混雜，而無典型的牙齒結構。生長有自限性，預后良好。

（2)組合性牙瘤（compound odontoma)

  由許多牙齒樣結構組成。

四、牙源性腺樣瘤（adenomatoid odontogenic tumor，AOT)

過去曾認為此瘤是成釉細胞瘤的一型，但在臨床和組織病理上均有其特點，現已分出為獨立腫瘤，成為牙源性腫瘤中一種獨立實體。

[臨床表現]

癥狀：生長緩慢,一般無明顯癥狀。

年齡：較年輕，12~19歲多見。

性別：女性多見,男女之比1:1.9。

部位：上頜比下頜多見,上頜單尖牙區(qū)為好發(fā)部位。

據臨床和X線表現,分為

    濾泡型(含牙型)

  中心型(骨內型)

 濾泡外型

  周邊型(骨外型)

X線片上，濾泡型似含牙囊腫且常見不透光的鈣化顆粒。周邊型者僅見牙槽骨輕度吸收。

[病理]

肉眼：腫瘤較小,包膜完整。切面囊性或實性。實性部分呈灰白色，囊性部分大小不等，含淡黃色膠凍狀物質或血性液體，可含牙。

鏡下：腫瘤上皮形成不同的結構

⑴結節(jié)狀實性細胞巢：細胞為梭形或立方形，形成玫瑰花樣結構，中心有嗜酸性物質

⑵腺管狀結構：立方狀或柱狀細胞，胞核遠離腔面，腔內可有嗜酸性物和細胞碎屑

⑶小結節(jié)：多邊形嗜酸性鱗狀細胞，細胞間有細胞間橋和鈣化團塊以及淀粉樣物質（又稱牙源性鈣化上皮瘤樣區(qū)) 

⑷梁狀或篩狀結構：見于腫瘤的周邊或實性細胞巢之間。細胞圓形或梭形，核色深

⑸可見發(fā)育不良的牙本質、釉基質和牙骨質樣物。腫瘤間質少。

腫瘤為良性病損，容易摘除而不復發(fā)

關于此瘤性質問題，意見不一。目前多數人認為此瘤不是真性腫瘤。

五、牙源性鈣化囊腫（calcifyingodontogenic cyst，COC)

是一種較特殊的牙源性病損。以往多稱為非典型性成釉細胞瘤。1962年Gorlin等首先作為獨立的疾病報告并命名。本病具有囊腫的某些特征，又具有腫瘤的特征。

[臨床表現]

年齡：分布廣，高峰為10~19歲。性別無明顯差異。

部位：上頜較下頜多見，也可發(fā)生在頜骨外的軟組織。

X線：表現為界限清楚的放射透光區(qū)，單囊或多囊，腔內含大小不等的鈣化物。

[病理]  分三型（單囊型、牙源性影細胞瘤、牙源性影細胞癌)

1.囊性型(cystic lesion): 

⑴囊性 

⑵襯里上皮基底細胞符合Vickers-Gorlin標準

⑶基底層上方為星網狀細胞，其中可見影細胞(ghostepithelial cell) 

⑷臨近基底層下方可見發(fā)育不良的牙本質  

⑸纖維囊壁可見子囊,易可見影細胞

2.牙源性影細胞瘤(odontogenicghost cell tumour)又稱為牙本質生成性影細胞瘤.具有成釉細胞瘤、影細胞和牙本質樣結構。呈浸潤性生長，易復發(fā)，患者年齡較大。

3.牙源性影細胞癌(odontogenicghost cell carcinoma)既有牙源性鈣化囊腫的特征，又有惡性細胞的特點和浸潤性生長。術后復發(fā)率高。

COC具有明顯的異質性，其生物學行為難以預測。