中醫(yī)診斷學-電子教材:八綱辨證

第七章八綱辨證

一、八綱辨證的概念

（一)八綱：即陰陽表里寒熱虛實八個辨證綱領，其中陰陽為總綱。

（二)八綱辨證：醫(yī)生通過診法（望、聞、問、切)獲得病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變部位的淺深，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭的盛衰和癥證類別的屬性的辨證方法。

   望診―診 辨別疾病部位――表里

   聞診 法 以八綱來分析 判斷疾病性質(zhì)――寒熱

   問診 資  歸納  分析邪正盛衰――虛實

   切診―料     區(qū)分類別屬性――陰陽

二、八綱辨證的源流

  1、早在兩千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，就已明確提出了陰陽表里寒熱虛實的診病綱領。

《素問.陰陽應象大論》：“察色按脈，先別陰陽。”“陽勝則熱”“陰勝則寒”

《素問.通評虛實論》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛�！�

  2、至漢代張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》理論，創(chuàng)立六經(jīng)辨證，并將八綱貫穿其中，治則方藥多以此為綱。

《傷寒論.辨太陽病脈癥并治》：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，須當發(fā)汗。”

“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也�！�

  3、真正把八綱辨證作為一個辨證綱領提出來的，當推張景岳，倡議“陰陽”“六變”，有曰：審陰陽乃為醫(yī)道之綱領，陰陽無謬，治焉有差�！�

此即后人所云“二綱六變”說。

  4、近代醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中，正式提出八綱名稱。

  5、中醫(yī)院校二版《中醫(yī)診斷學》教材，正式將八綱納入辨證體系，列專章討論。

   由此可見，八綱是認識疾病的要領，以八綱為準則，則能概括各種內(nèi)傷、外感疾病，足見八綱在中醫(yī)診療理論體系中的重要作用。

第一節(jié) 八綱基本證候

一、表里辨證

表里的含義：

表――皮毛，肌腠，經(jīng)絡－－淺出一層，層層是表

里――臟腑，氣血，骨髓――深入一層，層層是里

表里辨證的意義：

  1、辨病位的淺深

  2、辨病勢的輕重

（一)表證：

〔定義〕六yin、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體的初級階段，正（衛(wèi))氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候。

概念特征：特定邪氣――六yin、疫癘

特定途徑――皮毛，口鼻

特定病位――膚表

表證≠病位在表的證候

《景岳全書》：“表證者，邪氣自外而入者也。”

〔特點〕起病急，病程短，病勢輕，治療易。

  多見于外感病的早期（初期)

〔臨床表現(xiàn)〕全身癥狀：新起惡風寒，發(fā)熱，苔薄，脈浮。

局部癥狀（肺系癥狀)：頭身疼痛，鼻塞流涕，噴嚏，咽喉癢痛，微咳、氣喘。

〔病機分析〕

六yin、疫癘經(jīng)皮毛、口鼻侵襲膚表，阻遏衛(wèi)陽：肌表失于溫煦――惡寒；遏陽與邪相爭――發(fā)熱。

   郁滯經(jīng)絡――氣血運行不暢――頭身疼痛

 肺系受邪――肺氣失于宣發(fā)――鼻塞流涕，噴嚏，咽痛，咳嗽

   邪氣在表，未傷及里，故苔無變化；正氣趨表抗邪，故脈浮。

〔表證分型〕風寒束表證，風熱束表證，風濕遏表證，燥邪犯表證，暑濕襲表證，風襲表疏證（太陽中風證)

〔共同特征〕新起惡寒發(fā)熱并見，內(nèi)部臟腑癥狀并不明顯。

（二)里證

〔定義〕病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。

里證＝病位在里的證候

〔成因〕1、表邪不解，內(nèi)傳入里

  2、外邪直接侵犯臟腑

  3、情志，飲食，勞倦損傷內(nèi)臟。

  4、臟腑功能失常，氣血津精受病。

〔表現(xiàn)〕病因復雜，病位廣泛，癥狀繁多

參見其它辨證（氣血津液，臟腑辨證大多為里證)

〔基本特點〕

  1、無新起惡寒發(fā)熱并見

  2、以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)

  3、起病可急可緩

4、病位深在，病勢較重

5、病程較長，多見于外感病中、后期及內(nèi)傷性疾病。

〔范疇〕里寒證，里熱證，里虛證，里實證

附：半表半里證（少陽病――六經(jīng)辨證)

〔定義〕病變既非完全在表，又未完全入里，病位處于表里進退變化之中，以寒熱往來等為主要表現(xiàn)的證候。

〔表現(xiàn)〕寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干 ，目眩，脈弦。

（三)表里證鑒別要點

二、寒熱辨證

寒熱的含義：

  寒――陰盛/陽衰

  熱――陽盛/陰衰

寒熱辨證的意義――辨別疾病的性質(zhì)（或曰辨別陰陽的盛衰)

（一)寒證

〔定義〕感受寒邪，或機體陽虛陰盛，導致機能活動衰退所形成的具有冷、涼特點的證候。

〔成因〕1、感受寒邪

  2、機體自身陽虛陰盛

〔表現(xiàn)〕惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而潤，脈緊或遲。

〔范疇〕表寒，里寒，實寒，虛寒

〔分析〕

外寒所傷，陽氣不足引起寒證：

形體失溫――畏寒肢冷，踡臥面白

脾陽運化失司，陽氣不溫水液――尿清便溏

津液未傷――口淡不渴

寒濕內(nèi)生――舌淡苔潤

寒性收引，血行遲緩――脈緊或遲

〔特點〕

   1、表現(xiàn)為病理性機能漸退。

   2、癥狀表現(xiàn)具有冷、白、痛、稀、潤、遲（緊)的特點。

（二)熱證

〔定義〕感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機能活動亢進所形成的具有溫、熱特點的證候。

〔成因〕1、感受外來溫熱邪氣；

  2、體內(nèi)陽熱過盛；

3、機體自身陰虛陽亢m.gydjdsj.org.cn/Article/。

〔表現(xiàn)〕發(fā)熱、惡熱喜涼，口渴，尿黃便干，痰涕黃稠，面赤，煩躁不寧，舌紅苔黃燥少津，脈數(shù)。

〔范疇〕表熱，里熱，實熱，虛熱

〔分析〕陽熱偏盛――身熱喜涼

  火熱傷陰――小便短赤

  津傷，欲飲水自救――渴喜冷飲

  火性炎上――面紅目赤

  熱擾心神――煩躁不寧

  腸液虧耗――大便干燥

  熱促血流――舌紅脈數(shù)

〔特點〕1、表現(xiàn)為病理性機能亢進

  2、癥狀具有熱、紅、干、黃、亂、數(shù)的特點

（三)寒熱證鑒別要點

三、虛實辨證

虛實的含義：虛――正氣不足（邪氣不盛)

  實――邪氣亢盛（正氣不虛)

虛實辨證的意義――辨別邪正盛衰

（一)實證

〔定義〕感受外邪或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。

〔成因〕1、感受外來邪氣（六yin，癘氣，蟲毒)

  2、臟腑功能失常所生病理產(chǎn)物（氣、血、痰、飲、水、濕、食、膿等)

〔表現(xiàn)〕病位多種，表現(xiàn)繁雜

  見后氣血津液辨證，臟腑辨證等。

（二)虛證

〔定義〕指人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證候。

〔成因〕1、先天不足

  2、后天失養(yǎng)

  3、疾病耗損

〔類型〕  

氣虛證、血虛證、津虧證、陽虛證、陰虛證、亡陽證、亡陰證

（三)虛實證鑒別要點

四、陰陽辨證

陰陽辨證的意義――辨別疾病的類別屬性

陰陽辨證的依據(jù)――據(jù)事物的陰陽屬性

（一)  陰證

〔定義〕凡符合屬陰事物一般屬性的證候

〔范疇〕里證，寒證，虛證

（二)  陽證

〔定義〕凡符合屬陽事物一般屬性的證候

〔范疇〕表證，熱證，實證

（三)  陰陽辨證的特點

1、對疾病屬性進行陰陽分類，只針對證候，而非每個具體癥狀。

2、上述歸屬疾病類別僅僅是就這些疾病的特征和屬性而論，并不是說這些病變是由陰陽自身變化所引起的。

第二節(jié)  八綱證候間的關系

表里寒熱虛實陰陽證候，是從不同的矛盾側(cè)面揭示和概括了疾病的本質(zhì)，各自都不是完整的證，任何病變都必須具有一定的病因病性及病位，且疾病處于變動狀態(tài)，所以臨床運用時，八綱證候必然會交織在一起，存在著廣泛而密切的關系。主要表現(xiàn)為：相兼、錯雜、真假、轉(zhuǎn)化。

學習八綱辨證之間的關系比單純八個證候更為重要。

一、證候相兼

（一)概念

廣義――各種證候相兼互容

狹義――指在疾病某一階段，其病位無論是在表、在里，但病性上無寒與熱、虛與實相反之象。

（二)證候相兼的普遍性

表里寒熱虛實各自是從不同的矛盾側(cè)面反映疾病的本質(zhì)，臨床辨證時，辨表里病位與辨寒熱虛實病性必然要相互結合，才能揭示疾病的本質(zhì)。故證候相兼具有普遍性。提示要全方位認識疾病m.gydjdsj.org.cn/zhuyuan/。

（三)相兼證候類型

表實寒證、表實熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里虛熱證、表里實寒證、表里實熱證。

相兼的證候，按照推理尚應有：表虛寒、表虛熱、表里虛寒、表里虛熱。

對于表虛證的認識，一種認為表證：有汗――表虛，無汗――表實。此表虛為玄府未閉、腠理疏松，是相對于表實之玄府閉塞、腠理致密而言的，并非指疾病的本質(zhì)屬虛。

一種認為表虛為“衛(wèi)表不固證”，衛(wèi)陽不固，偏于虛寒，疾病的本質(zhì)屬虛，實際是由里虛所致。

二、證候錯雜

（一)概念

   疾病某一階段的證候，不僅表現(xiàn)為表里同時受病，而且呈現(xiàn)寒熱虛實的性質(zhì)相反。因而證候顯得相互矛盾、錯雜。即相互對立的二個綱同時并見。

  （二)類型

（1)表里同病，寒熱虛實性質(zhì)不矛盾。

（2)表里同病，寒熱性質(zhì)相同，虛實性質(zhì)相反。

（3)表里同病，虛實性質(zhì)相同，寒熱性質(zhì)相反。

（4)表里同病，寒熱虛實性質(zhì)均相反。

   （三)證候錯雜由內(nèi)在病理本質(zhì)所決定

內(nèi)有積熱或陽氣偏亢，外感多從熱化；內(nèi)在陽虛，犯外感則很少見表熱。

（四)證候錯雜中矛盾的雙方，均反映疾病的本質(zhì)

對于錯雜的雙方，應通過分析，分清標本緩急主次，以便采取相應的治療措施。

（五)舉例

1、病人冒雨受寒，或飲食生冷，證候表現(xiàn)既有惡寒，肢冷，頭身痛，流清涕，又有脘腹冷痛，嘔吐清水，腹瀉清稀――表里俱寒。

2、病人久病體虛，時感心悸氣短，神疲乏力，食少便溏，而又患感冒，汗出惡風，脈浮而緩――表里俱虛。

3、素有內(nèi)熱，又感風寒，外見發(fā)熱惡寒身痛（外寒)，內(nèi)見煩躁，口渴（里熱)――表寒里熱。

4、典型大青龍湯證：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出（表寒)而煩躁（里熱)者，大青龍湯主之�！�

麻黃，桂枝，甘草，杏仁，生姜，大棗，石膏

5、平素脾胃虛寒，納呆，便溏，腹脹，又感風熱，見有發(fā)熱，惡寒，口渴，汗出等表熱證――表實熱里虛寒

《傷寒論》太陽病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下（胃脘)痞鞭，表里不解者，桂枝人參湯主之。――表實熱里虛寒。

三、證候真假

在疾病危重階段，常出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”，掩蓋疾病的本質(zhì)。臨床必須認真辨別，去偽存真，抓住疾病的本質(zhì)，做出正確的判斷。

“真”：與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符的證候表現(xiàn)。

“假”：與疾病的內(nèi)在本質(zhì)不相符的證候表現(xiàn)。實際是用常規(guī)認識不易解釋的某些證候表現(xiàn)。

（一)寒熱真假

1、真熱假寒（陽盛格陰)

（1)含義：內(nèi)有真熱而外見某些假寒的證候。

（2)病機：邪熱內(nèi)盛――陽氣郁閉、不能外達。即陽盛格陰、熱極似寒。具有熱極肢厥、熱深厥亦深的特點。

（3)表現(xiàn)：

假寒   四肢厥冷  脈沉遲

真熱   胸腹灼熱、高熱  脈搏有力

佐證   口渴引飲、口鼻氣熱、口臭息粗、小便短黃、大便

燥結，舌紅苔黃干。

2、真寒假熱（陰盛格陽)

（1)含義：內(nèi)有真寒而外見假熱的證候。

（2)病機：陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛――逼迫虛陽浮越于外（上)�！疤撽柛≡剑ù麝栕C)”、“陰盛格陽證”。

（3)表現(xiàn)：

假熱 自覺發(fā)熱  面紅

真寒 胸腹不灼熱、下肢厥冷  面色蒼白，泛紅如妝

佐證   小便清長、下利清谷、舌淡。

3、寒熱真假的鑒別：

（1)析全病：所謂“假象”，是指在疾病全過程中出現(xiàn)的與病理本質(zhì)“不相符”的現(xiàn)象。因此，分析疾病的全過程，求得疾病的本質(zhì)屬性，有助于判定寒熱真假。

（2)察里證：

內(nèi)部、中心癥狀為真，

肢末、外部可能為假。

假寒――四肢涼，胸腹灼熱，

假熱――面赤如妝，身熱，反欲近衣被，口渴喜熱飲。

真熱――便干，尿赤

真寒――便溏，尿清

（3)審舌脈

真熱――舌紅苔黃脈數(shù)

真寒――舌淡苔潤脈遲

（4)辨細微

面紅――真熱：滿面通紅

  假熱：面白顴紅如妝，時隱時現(xiàn)

寒象――真寒：身倦臥，欲近衣被，喜得溫暖

  假寒：四肢逆冷，胸腹灼熱/周身寒冷，反不欲近衣被。

（二)虛實真假

在虛證或?qū)嵶C發(fā)展過程中，所出現(xiàn)的真假疑似的現(xiàn)象。

1、真實假虛（“大實有羸狀”)

（1)含義：本質(zhì)為實證，反見某些虛羸現(xiàn)象。

（2)病機：

外邪未除，留于經(jīng)絡；飲食不消，積聚臟腑；頑疾瘀血等邪氣為患。大積大聚――經(jīng)脈阻滯――氣血不得暢達――內(nèi)有瘀滯，外見虛羸。

（3)表現(xiàn)：

假虛  默默不語倦怠  脈沉細

真實  語時聲高氣粗   動之覺舒按之有力

2、真虛假實（“至虛有盛候”)

（1)含義：本質(zhì)為虛證，反見某些實盛現(xiàn)象。

（2)病機：

七情，飲食，勞倦，所致虛損的證候，均可出現(xiàn)實性“盛候”。

臟腑虛衰、氣血虧虛、氣化無力――阻閉不通、不利。

（3)表現(xiàn)：

假實 腹部脹滿 便閉不通

真虛 時而緩解、喜按、內(nèi)無腫塊腹部不甚硬滿

佐證 疲乏無力、面色萎黃、舌淡胖、脈無力。

3、虛實真假辨別要點

（1)脈象：察脈之有神無神，有根無根；

（2)舌質(zhì)：察舌質(zhì)的老嫩；

（3)聲音氣息：視言語發(fā)聲的高亮與低怯；

（4)綜合因素：體質(zhì)狀況，病之新久，治療經(jīng)過。

4、鑒別意義

虛實真假多出現(xiàn)在疾病的危重階段，此時，病情表現(xiàn)錯綜復雜。在復雜的證候中，如何去偽存真，辨別真假，關乎病人生命的存亡。為人良醫(yī)，臨證之側(cè)，尤應審慎，始可勿犯“虛虛實實”之戒。

李中梓：大實有羸狀，誤補益疾；

  至虛有盛候，反瀉含冤。

四、證候轉(zhuǎn)化

〔概念〕在疾病發(fā)展過程中，相互對立的八綱證候之間，在一定條件下，所發(fā)生的相互轉(zhuǎn)化。

〔轉(zhuǎn)化原因〕

  1、正邪雙方斗爭力量發(fā)生變化

2、護理不當/疾病失治，誤治。

〔轉(zhuǎn)化類型〕

(一)  表里出入

〔含義〕病情表與里的相互轉(zhuǎn)化，或病情由表入里而轉(zhuǎn)化為里證，或病邪由里出表而有出路。

〔類型〕

由表入里――表證不解，邪氣內(nèi)傳入里，形成里證。

由里出表――某些里證，邪氣從里透達于外。

〔結果〕

由表入里――表邪深入于里，形成里證。

由里出表――里邪出于表位，未形成表證。

〔意義〕

由表入里――病情由淺入深，病勢發(fā)展。

由里出表――邪有出路，病情有向愈的趨勢。

〔舉例〕

麻疹早期，寒熱并見，疹點隱現(xiàn)，如患者體質(zhì)素弱，早投寒涼――由表入里――疹出即沒，高熱咳喘，煩躁（麻疹合并肺炎)――如因勢利導，托毒透疹――由里出表――疹點再現(xiàn)，熱退喘平。

（二)寒熱轉(zhuǎn)化

〔含義〕疾病的寒熱性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。

〔類型〕

寒證化熱――原為寒證，后出現(xiàn)熱證，寒證隨之消失。

熱證轉(zhuǎn)寒――原為熱證，后出現(xiàn)寒證，熱證隨之消失。

〔意義〕

寒證化熱――正氣充實，陽氣旺盛，邪氣從陽化熱。

熱證轉(zhuǎn)寒――正不勝邪，陽氣衰憊，邪氣從陰轉(zhuǎn)寒。

〔舉例〕

1、寒證轉(zhuǎn)熱：寒重熱輕，苔薄白（表寒證)――失治誤治，引起壯熱，不惡寒反惡熱，口渴，舌紅苔黃脈數(shù)。（里熱證)

   2、熱證轉(zhuǎn)寒：如痢疾患者，始見高熱，面赤，煩躁，腹痛下利，里急后重，脈數(shù)有力（實熱證)――治療失當，濕熱毒邪閉阻氣機，耗傷正氣――突然大汗淋漓，體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕。（里虛寒證)

〔特點〕在寒證化熱的同時，多伴隨表邪入里的轉(zhuǎn)化過程，在熱證轉(zhuǎn)寒的同時，多伴隨由實轉(zhuǎn)虛的過程。

（四)  虛實轉(zhuǎn)化

〔含義〕疾病的虛實性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。

〔類型〕

1、實證轉(zhuǎn)虛――病本實證，因失治、誤治，病理遷延，雖邪氣漸去，而正氣受傷，逐漸轉(zhuǎn)為虛證。

（實)邪氣盛正未衰――（虛)正氣虛無邪氣

臨床常見 ，實證的治療過程中易見。

2、虛證轉(zhuǎn)實――正氣不足，臟腑機能衰退，組織失卻濡潤充養(yǎng)，或氣機運化遲鈍，以致氣血阻滯，病理產(chǎn)物蓄積，邪實上升為矛盾的主要方面，而表現(xiàn)以實為主的證候。

臨床上，真正虛證轉(zhuǎn)化為實證的現(xiàn)象很難見到，一般常以下列兩種情況出現(xiàn)：

（1)病本為虛，因感受外邪，以至于當前病情主要表現(xiàn)為高熱，無汗，疼痛劇烈，咳唾痰涎等實證。虛證暫時表現(xiàn)不明顯。此時應急治其標，以祛邪為主。

（2)病本為虛，因正氣不足，不能布化，以致產(chǎn)生實邪，出現(xiàn)種種實證，如陽虛水停，脾虛生濕，陰虛便秘等，雖然此時實證可能比虛證更為突出，但據(jù)治病求本的原則，治療常以扶正為本，標本兼治。

以上均為虛實錯雜。

第三節(jié)   八綱辨證的意義

八綱辨證，作為各種辨證的總綱，是分析疾病共性的辨證方法，在診斷過程中，具有執(zhí)簡馭繁，提綱挈領的作用，適用于臨床各科辨證。

在八綱的基礎上，結合臟腑病變的特點，則可演繹為臟腑辨證，結合氣血津液的病變特點，則可演繹為氣血津液辨證，結合溫病的病變特點，則又可分支為衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，任何一種辨證方法，皆以八綱為基礎。

八綱的運用，并非僅僅是將各種臨床證候劃分為界限清晰的八個不同區(qū)域，它們之間相互聯(lián)系，不可分割，并且在一定條件下，尚可相互轉(zhuǎn)化，以及出現(xiàn)一些與疾病性質(zhì)相反的假象。

因此，學習八綱辨證，不僅明確八類不同的證候特點，更重要的是，運用八綱，去分析它們之間兼夾錯雜，轉(zhuǎn)化真假的疾病現(xiàn)象，從而更全面，更準確的認識疾病本質(zhì)。