第三節(jié) 絨毛膜癌
一、概念
1．定義：是一種繼發(fā)于正�；虍惓Ｈ焉锖蟮母叨葠盒缘淖甜B(yǎng)細胞腫瘤，多發(fā)生在育齡婦女。
2．臨床特點：陰道不規(guī)則流血、腹痛、轉(zhuǎn)移灶癥狀、HCG升高。
3．中醫(yī)病名：癥瘕
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因
參見（參見本章第二節(jié)侵蝕性葡萄胎)內(nèi)容。
⑵病理
①大體觀察：大多數(shù)原發(fā)于子宮體，最常見于胎盤著床部位，子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀，表面呈紫色而切面為暗紅色，常伴出血、壞死及感染，質(zhì)軟脆，極易出血。
②鏡下檢查：腫瘤實質(zhì)細胞由郎罕細胞、中間型細胞和合體細胞所構(gòu)成，其特點有三：①三種滋養(yǎng)細胞惡性增生，可見原有細胞層次及器官樣序列，但排列紊亂，異型明顯，均可有核分裂。②瘤細胞缺乏伴生間質(zhì)，也沒有固有的血管。③連續(xù)切片也找不到絨毛及其退變的“鬼影”結(jié)構(gòu)。
⑶轉(zhuǎn)移：主要經(jīng)血行播散發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺、依次為陰道、腦、肝。
2．中醫(yī)病因病機
參見侵蝕性葡萄胎。
三、診斷要點
1．病史：有葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠病史。
2．癥狀：持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定；繼發(fā)失血性貧血；下腹脹痛或急性腹痛；感染；轉(zhuǎn)移癥狀因部位不同而各異。
3．體征：子宮增大，柔軟，形狀不規(guī)則；陰道內(nèi)見到紫藍色結(jié)節(jié)，有醬油色和特臭的分泌物。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時則有相應的體征。
4．實驗室及其他檢查：HCG測定，病理診斷，彩色多普勒超聲檢查。
四、鑒別診斷
注意與妊娠物殘留、侵蝕性葡萄胎相鑒別。
五、治療
1．西醫(yī)治療
⑴化療：
①常用藥物——甲氨喋呤、放線菌素D、更生霉素、5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊甙等。
②用藥原則——I期低危病例常用單一藥物治療，I期高危病例和Ⅱ～Ⅲ期病例宜用聯(lián)合化療，Ⅳ期病例則用強烈聯(lián)合化療。
③療效判定——在每一療程結(jié)束后，每周測定一次血β-HCG，在每個療程結(jié)束后18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效。并結(jié)合婦科檢查、B超、胸片、CT等檢查。
④副反應——造血功能障礙、消化道反應、肝功能損害。
⑤停藥指征——化療需堅持到癥狀及體征消失，HCG每周測定1次，連續(xù)3次正常，再鞏固2~3個療程方可停藥。隨訪5年無復發(fā)者稱為治愈。
⑵手術：全子宮或次廣泛子宮切除術。有生育要求者盡可能不切子宮，以保留生育功能；育齡婦女必須切除子宮時，應考慮保留卵巢。
⑶放療：主要用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。
⑷隨訪：治療結(jié)束后應嚴密隨訪5年，第1年每月隨訪一次，第2~3年每3個月隨訪一次，第4~5年每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎，隨訪期m.gydjdsj.org.cn/jianyan/間嚴格避孕。
2．中醫(yī)治療
參見（本章第二節(jié)侵蝕性葡萄胎)內(nèi)容。
難點提示：
1．與妊娠物殘留鑒別：不全流產(chǎn)或殘存葡萄胎亦可有陰道持續(xù)性不規(guī)則出血，血或尿HCG測定亦可不正常，但含量不會太高。通過刮宮術和病理檢查可區(qū)別。
2．與侵蝕性葡萄胎鑒別：兩者均可有葡萄胎排空史，癥狀、體征和血及尿HCG含量增高等基本相同，主要區(qū)別是標醫(yī)學全.在線m.gydjdsj.org.cn本中是否有絨毛結(jié)構(gòu)。有絨毛結(jié)構(gòu)者診斷為侵蝕性葡萄胎，反之為絨癌。此外，葡萄胎排空后在6個月以內(nèi)發(fā)生惡變者，多為侵蝕性葡萄胎；在1年以上發(fā)生惡變者，基本上為絨癌。絨癌還常繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)或異位妊娠之后，而侵蝕性葡萄胎完全來源于葡萄胎。
