口腔內(nèi)科學(xué)-授課教案:齲病治療

河 北醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)

教研室： 口腔內(nèi)科 教師姓名：李濤

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教研室： 口腔內(nèi)科教研室  教師姓名： 李濤   

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教研室： 口腔內(nèi)科教師姓名：李濤

第一篇   齲病

第三章  臨床特征和診斷

   四聯(lián)因素論

  牙菌斑與代謝產(chǎn)物的作用

  脫礦與再礦化同時(shí)進(jìn)行的過(guò)程

  牙釉質(zhì)晶體結(jié)構(gòu)的破壞、牙本質(zhì)脫礦

  齲洞形成

第一節(jié)   齲病的病理過(guò)程

一、釉質(zhì)齲

（一)病理變化過(guò)程分區(qū)：

1、透明帶（TZ)

2、暗帶（DZ)

3、病損體部

4、釉質(zhì)表面層（SZ)

（二)釉質(zhì)齲的病理變化

1、硬組織發(fā)生脫礦。

2、微晶結(jié)構(gòu)改變。

3、牙齒透明度下降。

4、牙釉質(zhì)呈白堊色。

5、釉質(zhì)有明顯齲洞形成。

二、牙本質(zhì)齲

（一)病理發(fā)展過(guò)程

（二)病理變化

1、分解層（壞死區(qū))。

2、細(xì)菌層。

3、脫礦層。

4、透明層。

5、脂肪層（修復(fù)性牙本質(zhì)層)

三、牙骨質(zhì)齲

四、脫礦和再礦化

   齲洞形成是脫礦與再礦化的連續(xù)性動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

1、脫礦

2、再礦化

   促進(jìn)再礦化過(guò)程的因素

  除去致齲底物哦

  仔細(xì)刷牙

  使用氟化物

第二節(jié)齲病的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)

一、按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)

 （一)急性齲（濕性齲)

  多見(jiàn)于兒童或青年人。

  進(jìn)展快，顏色淺，質(zhì)地濕軟。

  易去除。

  修復(fù)性牙本質(zhì)形成少。

猛性齲（猖獗齲)臨床表現(xiàn)：

病程進(jìn)展很快，短期內(nèi)多個(gè)牙齒患齲。

患者伴有全身病，如頸部惡性腫瘤、舍克林綜合癥。

（二)慢性齲（干性齲)

病變進(jìn)展緩慢。

病變組織顏色深，呈黑褐色。

病變組織質(zhì)硬、干燥難去除。

修復(fù)性牙本質(zhì)多。

多見(jiàn)于成年人。

   靜止齲

  齲病發(fā)展到某一階段時(shí)，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開(kāi)放，原有致病條件發(fā)生了變化，齲病不再繼續(xù)進(jìn)行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損叫做靜止齲

（三)繼發(fā)齲

  齲病治療后發(fā)生的齲壞

 去腐未凈

 墊底充填不密實(shí)

 修復(fù)體不密合或邊緣破損

 牙體崩裂

二、按解剖部位分類(lèi)（形態(tài)學(xué))

（一)窩溝和平滑面齲

  窩溝類(lèi)型

Ⅴ 型   頂部寬，底部小，占34%。

U型   頂部與底部幾乎相等，占14% 。

Ⅰ型 上下有很小裂縫，占19% 。

IK型   有小窄裂縫，底部帶有寬的間隙，占26% 。

其它類(lèi)型占7% 。

1、窩溝齲

  早期無(wú)癥狀。

  晚期形成齲洞，呈錐形，洞口小洞底大，外觀呈墨浸狀，又稱(chēng)潛行性齲。

2、平滑面齲

（1)分類(lèi)

  鄰面齲，病損發(fā)生在牙齒的近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。

  頸部齲，病損發(fā)生在牙齒的頰、舌或腭面，靠近釉牙骨質(zhì)處。

（2)臨床表現(xiàn)

  早期為白堊斑，無(wú)臨床癥狀。

  晚期病變區(qū)有實(shí)質(zhì)缺損，探粗糙，有色素沉著，洞口大洞底小，呈碟型。

（二)根面齲

  發(fā)生于根面的齲壞

  常見(jiàn)于老年人

（三)線(xiàn)形釉質(zhì)齲

  拉丁美洲與亞洲兒童的乳牙列。

  發(fā)生于上頜乳前牙唇面新生線(xiàn)處，呈新月形齲壞。

（四)隱匿性齲

  好發(fā)于磨牙溝裂下方與鄰面

  探診與X片檢查

三、按病變深度分類(lèi)

（一)淺齲（牙釉質(zhì)齲)

1、無(wú)自覺(jué)癥狀

2、平滑面釉質(zhì)呈白堊斑點(diǎn)

3、窩溝呈黑褐色或墨浸狀

4、齲洞淺，探粗糙卡探針

5、無(wú)激發(fā)痛

（二)中齲（牙本質(zhì)淺層)

1、病變呈白堊色、黃褐色或黑褐色。

2、有齲洞形成，中等深。

3、酸甜刺激敏感無(wú)痛。

4、牙髓活力測(cè)定正常。

5、牙髓受刺激后，可形成修復(fù)性牙本質(zhì)。

（三)深齲（牙本質(zhì)深層)

1、呈黃褐色或黑褐色

2、齲洞大而深。

3、酸甜食物更敏感。

4、一過(guò)性溫度刺激或食物嵌塞痛，無(wú)自發(fā)痛

5、牙髓活力測(cè)定正常。

第三節(jié)   診斷及鑒別診斷

一、診斷方法

1、視診與問(wèn)診

2、探診

3、溫度測(cè)驗(yàn)   

4、X線(xiàn)檢查

5、透照

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、顏色，白堊狀，黃褐色或黑褐等。

2、形態(tài)，粗糙缺損，齲洞形成。

3、質(zhì)地，松軟。

4、自覺(jué)癥狀，溫度或化學(xué)刺激的改變。  

三、診斷要點(diǎn)

1、淺齲

  （1)窩溝齲

齲洞口小底大。

探診時(shí)能鉤住探針尖端。

  （2)平滑面齲

病變區(qū)呈白堊色、黃褐色斑塊狀。 

齲洞口大底小。

2、中齲

（1)遇酸甜食物敏感。

（2)遇過(guò)冷過(guò)熱食物引起酸痛，冷刺激更為顯著，去掉刺激物癥狀立即停止。  

（3)探查洞底，可有酸痛感。

（4)無(wú)自發(fā)性痛。

3、深齲

  （1)齲洞大而深。

  （2)冷熱和化學(xué)刺激時(shí)痛，去掉刺激后疼痛立即消失。 

  （3)探診更敏感。

  （4)無(wú)自發(fā)性痛。

四、鑒別診斷

（一)窩溝齲

與正常窩溝比有一定著色，窩溝呈墨浸狀，可鉤住探針頭。  

（二)平滑面齲

與釉質(zhì)發(fā)育不全，其病變?yōu)閷?shí)質(zhì)性缺陷，呈對(duì)稱(chēng)性，探硬而光滑。

第四章  齲病治療

治療目的：終止病變發(fā)展過(guò)程，保護(hù)牙髓，恢復(fù)牙的形態(tài)、功能和美觀，維持與鄰近軟硬組織的正常解剖生理關(guān)系。

治療原則：針對(duì)不同程度的齲損，采用不同的治療方法。

第一節(jié)  非手術(shù)治療

一、藥物治療

（一)適應(yīng)證

1、恒牙釉質(zhì)齲，在未成洞前。

2、乳前牙鄰面和合面廣泛性淺齲，一年內(nèi)替換恒牙者。

3、靜止齲和根面淺齲。

（二)常用藥物

1、氟化物

（1)75%氟化鈉甘油涂布。

（2)8%氟化亞錫溶液和酸性磷酸氟化鈉液（APF)含漱。

2、硝酸銀

（1)38%氟化氨銀溶液涂牙面。

（2) 10%硝酸銀涂牙面。

（三)治療方法

  1、病變區(qū)處理。

  2、清潔牙面。

  3、隔濕吹干。

  4、涂布藥物。

二、再礦化治療

（一)概念：采用人工方法使脫礦的釉質(zhì)或牙骨質(zhì)齲發(fā)生再礦化、恢復(fù)硬度，從而終止或消除早期齲損。

（二)適應(yīng)證

   1、早期釉質(zhì)齲，無(wú)齲洞形成。

   2、齲易感染者。

（三)再礦化劑的組成

1、鈣鹽和磷酸鹽，其進(jìn)入組織內(nèi)稱(chēng)再鈣化。

2、鈣鹽和磷酸鹽及羥磷灰石，它進(jìn)入組織內(nèi)稱(chēng)再礦化。

3、再礦化液的配制

（1)單組份：氟化鈉0.2g，蒸餾水1000ml 。

（2)復(fù)合組份：氯化鈣8.9g ，磷酸三氫鉀6.6g，氯化鉀11.1g ，氟化鉀0.2g ，蒸餾水1000ml 。再礦化液的PH一般調(diào)至7.0。

4、應(yīng)用方法

（1)含漱。

（2)涂擦。

（3)離子導(dǎo)入法。

5、再礦化后的改變

（1)暗帶變寬，齲壞范圍縮小。

（2)硬度增強(qiáng)，結(jié)晶物質(zhì)增多，其體積比正常大。

（3)含氟和鉀多。

三、窩溝封閉治療

適應(yīng)證：

1、深窩溝的可疑齲。

2、兒童恒磨牙萌出預(yù)防齲發(fā)生。

第二節(jié)  窩洞充填術(shù)

一、牙體修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)

（一)牙釉質(zhì)：位于牙冠表面，含無(wú)機(jī)鹽95%，水和有機(jī)物5%，是人體最堅(jiān)硬的組織。  

  1、采取相應(yīng)措施進(jìn)行冷卻以減少備洞產(chǎn)熱

  2、備洞方向與釉柱相同，避免形成無(wú)基釉

  3、注意釉質(zhì)各部位的厚度與洞深的關(guān)系

（二)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體（P62)

  1、牙本質(zhì)的特點(diǎn)。

  2、牙髓組織的特點(diǎn)。

  3、年齡的差異。

  4、從洞底到髓腔牙本質(zhì)厚度因素

  （剩余牙本質(zhì)厚度)

（三)牙骨質(zhì)

（四)牙周組織（P64)

   1、牙冠的突度過(guò)小，食物易損傷牙齦。 

   2、牙冠的突度過(guò)大，易形成菌斑。 

3、充填物懸突易引起牙周炎或繼發(fā)齲。

 （五)窩洞制備的概念：經(jīng)過(guò)牙體外科手術(shù)將齲壞組織去凈，并按要求預(yù)備成一定形狀的洞形，以容納和支持修復(fù)材料，這一步驟叫窩洞預(yù)備。簡(jiǎn)稱(chēng)備洞。

窩洞：指在齲洞的基礎(chǔ)上經(jīng)手術(shù)所備成的洞形。

二、窩洞的分類(lèi)及結(jié)構(gòu)

（一)窩洞的分類(lèi)

1、按G.v.black分類(lèi)

（1)Ⅰ類(lèi)洞：任何牙面的點(diǎn)、裂、隙溝的齲損所備的窩洞。

（2)Ⅱ類(lèi)洞，后牙鄰接面齲損所備的窩洞，即近、遠(yuǎn)中鄰合面齲洞。

（3)Ⅲ類(lèi)洞：前牙的鄰面不含切角的齲損所備成的窩洞。

（4)Ⅳ類(lèi)洞：前牙的鄰面已累及切角的齲損所備成的窩洞。

（5)Ⅴ類(lèi)洞：任何牙齒的唇、頰、舌（腭)側(cè)頸1/3處的齲損所備成的窩洞。

（6)Ⅵ類(lèi)洞：發(fā)生在前牙切嵴和后牙牙尖等自潔區(qū)的齲損所備成的窩洞

2、按窩洞涉及的牙面數(shù)分

（1)單面洞：僅限于1個(gè)牙面的齲洞。

（2)雙面洞：包括2個(gè)牙面的齲洞。

（3)復(fù)面洞：有2個(gè)以上的牙面洞，包括Ⅱ類(lèi)洞，但復(fù)面洞不一定是Ⅱ類(lèi)洞。

（二)窩洞的命名

1、以牙面命名

（1)合面洞，即發(fā)生于合面的齲。

（2)頰、舌（腭)面洞，即發(fā)生于頰、舌、（腭)面的齲洞。

（3)鄰合面洞，即發(fā)生于鄰面與合面的齲洞。

2、以英文命名

（1)切緣為I   （5)腭面為P

（2)唇面為L(zhǎng)a   （6)合面為O

（3)頰面為B  （7)近中面為M  

（4)舌面為L(zhǎng)  （8)遠(yuǎn)中面為D

臨床常用是B、P、O、M、D，如遠(yuǎn)中鄰合面記為DO   。

（三)窩洞的結(jié)構(gòu)

1、洞壁。

（1)側(cè)壁，與牙面垂直，有頰壁和齦壁。

（2)髓壁，與洞側(cè)壁垂直，位于洞底覆蓋牙髓的洞壁。與牙長(zhǎng)軸平行的髓壁叫軸壁。

2、洞角，洞內(nèi)壁與內(nèi)壁相交處所形成的角。

（1)線(xiàn)角：兩壁相交構(gòu)成為線(xiàn)角。

（2)點(diǎn)角：三壁相交為點(diǎn)角。

線(xiàn)角與點(diǎn)角都位于牙本質(zhì)。

3、洞緣：窩洞側(cè)壁與牙面相交形成洞的邊緣即洞緣。

4、抗力形 

（1)洞深 ：應(yīng)達(dá)到釉牙本質(zhì)界下0.5mm。合面洞深為1.5-2mm。鄰面洞深為1-1.5mm。

（2)盒狀洞形：洞底平，壁直，點(diǎn)、線(xiàn)角清楚而圓鈍。

（3)階梯結(jié)構(gòu)：

（4)窩洞的外形呈圓緩曲線(xiàn)。

（5)去除無(wú)基釉和避免形成無(wú)基釉。（6)薄壁弱尖的處理。

5、固位形

（1)側(cè)壁固位

（2)倒凹固位

（3)鳩尾固位

（4)梯形固位

三、牙體修復(fù)與材料選擇的原則

（一)牙體修復(fù)的原則

1、去凈齲壞組織，終止病變發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)齲。 

2、盡量保留健康牙體組織，保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體。 

3、采用機(jī)械力學(xué)與生物力學(xué)原理預(yù)備窩洞。 

（二)充填材料的選擇原則

1、充填材料的性能要求

    物理和機(jī)械性能

化學(xué)性能

生物學(xué)性能

2、充填材料的選擇要點(diǎn)

牙齒的部位

窩洞部位和咬合力

病人要求

其他因素

四、窩洞預(yù)備的基本原則

（一)去凈齲壞組織

去凈齲壞組織的標(biāo)準(zhǔn)：

1、硬度：術(shù)者憑手感確定，用刮匙或球鉆去腐質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)明顯的變軟的組織即可。保留脫礦層。

2、著色：慢性齲牙本質(zhì)顏色比正常深，但質(zhì)軟者應(yīng)去除，質(zhì)硬者可保留。急性齲用1%酸性品紅丙二醇液染變紅色。

（二)保護(hù)牙髓組織

   其措施有：

1、用裂鉆作間斷操作，并用水冷卻。

2、切割壓力不能過(guò)大，尤其深齲不要向髓腔方向加壓。  

3、熟悉髓腔的解剖形態(tài)，防止意外穿髓。  

（三)盡量保留健康牙體組織。

1、能保留的組織盡量保留。

2、洞形作最小程度的擴(kuò)展。

3、深齲，洞底不要求平，只要求墊底。

4、盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。

四、窩洞預(yù)備的基本步驟

（一)預(yù)備洞形

1、尋找入口。

2、設(shè)計(jì)窩洞外形。

（1)以病區(qū)范圍為主。

（2)洞緣須擴(kuò)展到健康組織。

（3)外形線(xiàn)應(yīng)避開(kāi)牙尖和嵴。

（4)外形線(xiàn)呈圓緩曲線(xiàn)。

（5)去凈病變組織，防止繼發(fā)齲發(fā)生

3、建立抗力形和固位形。

4、修整洞緣和清潔窩洞。

5、無(wú)痛制洞

使用鋒利器械與正確手法

脫敏藥物處理

局部麻醉

化學(xué)機(jī)械去齲

（二)術(shù)區(qū)隔離

1、棉卷隔離

2、吸唾器

3、橡皮障隔離

4、選擇性輔助隔濕：

   （1)退縮繩 排齦線(xiàn)

   （2)開(kāi)口器

   （3)藥物  阿托品

（三)窩洞的消毒

1、75%酒精棉球2、樟腦酚（CP)

（四)窩洞封閉、襯洞和墊底(P75)

1、窩洞封閉劑

  封閉牙本質(zhì)小管減小微滲漏減少充填材料在牙體組織內(nèi)的滲透 

   （1)洞漆 不能用于粘結(jié)性材料

   （2)樹(shù)脂粘接劑

2、襯洞

   隔絕外界化學(xué)與物理刺激  

   （1)氫氧化鈣

  刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成，抑菌，用于深窩洞。  

   （2)玻璃離子粘固劑

  刺激性小，釋氟，防齲。

   （3)氧化鋅丁香油粘固劑

  對(duì)牙髓有安撫作用  

3、墊底（P75)

   隔絕外界刺激，形成窩洞，承受咬合力

   （1)淺窩洞：剩余牙本質(zhì)厚度大于1.5-2mm,不需墊底 

   （2)中等深度窩洞：剩余牙本質(zhì)厚度大于1mm，需單層墊底 

   （3)深的窩洞：剩余牙本質(zhì)厚度小于1mm，需雙層墊底

五、銀汞合金修復(fù)術(shù)

（一)適應(yīng)證：

1、Ⅰ、Ⅱ類(lèi)洞。

2、后牙Ⅴ類(lèi)洞。

3、大面積齲損加固位釘?shù)男迯?fù)。

4、牙冠修復(fù)前的充填。

（二)窩洞預(yù)備的要求

   1、窩洞具有一定的深度和寬度

   2、窩洞為典型的盒狀洞形

   3、洞角呈直角，不形成無(wú)基釉和斜面

   4、洞形呈圓緩曲線(xiàn)

（三)各類(lèi)銀汞修復(fù)洞形的預(yù)備要點(diǎn)：

Ⅰ類(lèi)洞

1)后牙合面窩溝單面洞：外形呈圓緩曲線(xiàn)，洞深1.5~2mm，洞緣角呈直角，點(diǎn)、線(xiàn)角圓鈍，底平。固位形，洞壁直，作成盒狀形。兩洞緣間的距離大于0.5mm，做成兩個(gè)單獨(dú)的洞。保護(hù)牙髓。

2)磨牙腭、頰溝齲洞

  齲壞范圍小可作單面洞，備洞的洞口略小于洞底，不作預(yù)防性擴(kuò)展。

3)磨牙雙面洞

   a. 當(dāng)合面齲與頰腭面齲相連，應(yīng)備頰腭合面洞、在合面作鳩尾，其峽部寬度不能小于1.5mm，髓壁與軸壁相交形成梯形。

b. 頰（腭)齲。沿該齲洞制成長(zhǎng)條形，近遠(yuǎn)中寬度不能小于1.5mm，齦壁與牙長(zhǎng)軸垂直，近遠(yuǎn)中壁相互平行或略向合面聚合。

c. 合面溝有兩個(gè)齲洞，兩洞互距離大于1mm，應(yīng)各成雙面洞。

4)前牙腭面齲洞

洞外形備成三角形或圓形，洞深1~1.5mm，洞底與舌面平行，洞側(cè)壁垂直于洞底。

Ⅱ類(lèi)洞

1)鄰面洞，完成梯形洞

   a. 頸壁（齦壁)：要求與合面或髓壁平行，寬1-1.5mm。

 b. 頰壁和舌（腭)壁：應(yīng)越過(guò)接觸區(qū)達(dá)自潔區(qū)，略向外敞開(kāi)，使頸方大于合方的梯形。

  c.  軸壁：應(yīng)與牙齒的弧度一致，其長(zhǎng)度大于2mm。

2)合面洞

  a.  髓壁：深度為0.2mm以上到0.5mm以?xún)?nèi)。

 b. 鳩尾：設(shè)計(jì)應(yīng)到該牙的中央窩。

 c. 鳩尾峽：制作在髓壁上方，位該牙的頰舌尖之間，寬度相當(dāng)于頰舌二尖間距的1/4~1/3，外形曲線(xiàn)圓緩。

Ⅲ類(lèi)洞

1)單面洞，可制作呈三角形盒狀洞。唇、齦、舌三側(cè)壁與相應(yīng)的牙面平行。齦壁的釉質(zhì)壁略敞開(kāi)，洞底與鄰面弧形一致，洞深1~1.5mm，在三個(gè)點(diǎn)角作倒凹。

2)鄰舌洞：外形呈唇方大于舌方的梯形、齦壁長(zhǎng)于切壁、唇壁與唇面平行。洞深1-1.5mm，必要在齦軸線(xiàn)角和切軸線(xiàn)角作固位溝加強(qiáng)固位，另外在舌面預(yù)備鳩尾，鳩尾位于舌隆突的切方一般不超過(guò)中線(xiàn)，鳩尾寬度為鄰面洞舌方寬度的1/3~1/2  。

Ⅴ類(lèi)洞，為單面洞

1)以固位為主，外形做成腎形洞，凹面向頸部，凸緣離牙頸線(xiàn)1mm處。

2)齦壁和合壁與軸壁垂直，軸壁與相應(yīng)牙面弧度一致。

3)近遠(yuǎn)中壁的釉質(zhì)壁略向外敞開(kāi)，洞深1~1.5mm  。

（三)銀汞合金的調(diào)制

1、汞與銀合金粉的比例為3：1 。

2、研磨方法：

手工調(diào)：速度150~220次/分，壓力1~1.5kg，時(shí)間1分鐘。

自動(dòng)調(diào)（調(diào)拌機(jī))：一般15~25秒為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)40秒。

（四)充填：要求從調(diào)磨到充填時(shí)間為6~7分鐘內(nèi)完成。

1、 護(hù)髓。

2、放成形片和楔子。

3、 用輸送器輸送材料填壓。

4、 雕刻成形。

5、 調(diào)合。

6、磨光 。

第三節(jié)   牙體缺損直接粘結(jié)修復(fù)術(shù)

一、牙體粘結(jié)技術(shù)原理

1、牙釉質(zhì)的粘接

 （1) 酸蝕技術(shù)

 機(jī)械清除釉質(zhì)表面

 增加釉質(zhì)表面自由能

 增大釉質(zhì)表面可濕性

 活化釉質(zhì)表層

（2)牙釉質(zhì)酸蝕粘結(jié)機(jī)制

粘結(jié)劑滲入釉質(zhì)表面的蜂窩狀微孔，通過(guò)樹(shù)脂突形成樹(shù)脂-釉質(zhì)的微機(jī)械嵌合

（3) 影響釉質(zhì)酸蝕的因素

   a、酸的種類(lèi)和濃度

  凝膠型酸蝕劑優(yōu)于水溶液型

  全蝕刻體系—同時(shí)酸蝕釉質(zhì)與牙本質(zhì)

   b、酸蝕時(shí)間

   牙釉質(zhì)酸蝕—30%~50%的磷酸處理1分鐘

  牙本質(zhì)酸蝕—慎重選擇酸蝕劑

c、牙齒類(lèi)型

  牙齒礦化度

  氟牙癥

d、酸蝕面與釉柱方向的關(guān)系

   二者呈垂直關(guān)系

e、酸蝕涂布的壓力

   輕涂防止破壞酸蝕面

（4)釉質(zhì)粘接劑

成分為不含無(wú)機(jī)填料或含少量無(wú)機(jī)填料的低粘度樹(shù)脂 

作用：

增強(qiáng)樹(shù)脂與釉質(zhì)之間的粘接強(qiáng)度

抵抗樹(shù)脂聚合收縮的拉應(yīng)力

    有效防止微滲漏

2、牙本質(zhì)的粘接

（1)粘接機(jī)制

  樹(shù)脂-膠原混合層的機(jī)械固位是牙本質(zhì)的主要粘接力

（2)牙本質(zhì)處理

  去除污染層，管間牙本質(zhì)脫礦，牙本質(zhì)小管開(kāi)放，膠原纖維的微孔支架暴露，底漆滲入微孔，與粘結(jié)劑結(jié)合形成樹(shù)脂突，與牙本質(zhì)小管中大樹(shù)脂突共同作用。

（3) 牙本質(zhì)粘接劑

  疏水端與樹(shù)脂共聚

  親水端與牙本質(zhì)中活化基團(tuán)結(jié)合

粘結(jié)劑不宜太厚

  粘結(jié)強(qiáng)度降低

  咬合壓力刺激牙髓

  微滲漏形成

（4)濕粘結(jié)

  混合層與樹(shù)脂突是牙本質(zhì)的基本固位力

（5)底漆

  親水單體進(jìn)入脫礦的牙本質(zhì)層，溶劑揮發(fā)置換牙本質(zhì)內(nèi)的水與空氣

疏水單體與粘結(jié)劑發(fā)生共聚反應(yīng)促進(jìn)混合層與樹(shù)脂突的形成。

二、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)

（一)適應(yīng)證

1、前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)洞

2、前后牙Ⅴ類(lèi)洞

3、后牙Ⅰ、Ⅱ及 Ⅳ類(lèi)洞，受咬合力小

4、前牙的美容修復(fù)

5、牙冠修復(fù)前的牙體充填

6、大面積齲損附加釘和溝槽固位的充填

（二)窩洞預(yù)備

1、特點(diǎn)：

（1)不須嚴(yán)格的備洞。

（2) 加強(qiáng)固位，可在原來(lái)各類(lèi)洞作小倒凹或裙邊斜面。

（3) Ⅳ類(lèi)洞可作支架釘。

2、備洞要求

（1)洞緣線(xiàn)和點(diǎn)、線(xiàn)角圓鈍。

（2)前牙可保留適當(dāng)無(wú)基釉。

（3)洞緣角制備小斜面，而斜面應(yīng)做在洞緣釉質(zhì)處。

（4)洞緣線(xiàn)圓緩。

（三)修復(fù)步驟

1、色度選擇。

2、窩洞的預(yù)備。

3、牙面處理：

a、酸蝕，約1分鐘左右。

b、沖洗酸蝕劑，吹干。

c、隔濕，涂粘結(jié)劑，光照10秒鐘。

d、充填樹(shù)脂材料，成形，光照40秒

e、調(diào)合、拋光。

（四)樹(shù)脂充填失效原因

1、牙面清潔不徹底。

2、 酸蝕后牙面接觸唾液。

3、牙面未干燥。

4、充填樹(shù)脂時(shí)被唾液污染。

5、充填料過(guò)薄或過(guò)厚。

三、玻璃離子粘固劑修復(fù)術(shù)

  玻璃離子水門(mén)汀的優(yōu)點(diǎn)

  1、對(duì)牙髓刺激性小

  2、化學(xué)粘結(jié)性好

  3、熱膨脹系數(shù)與牙齒接近、封閉性好

  4、可釋氟，預(yù)防繼發(fā)齲

  備洞特點(diǎn)

 與復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)相同

  充填特點(diǎn)

  不需墊底，僅在洞底距牙髓小于0.5mm時(shí)用氫氧化鈣襯洞

  調(diào)拌與充填時(shí)間在一分鐘內(nèi)完成

  術(shù)后表面涂隔水劑（凡士林)

  24小時(shí)后完全固化

四、玻璃離子粘固劑與復(fù)合樹(shù)脂的聯(lián)合修復(fù)

  三明治夾層修復(fù)技術(shù)

第四節(jié)  牙體嚴(yán)重缺損的修復(fù)

齲齒大面積的齲壞失去了抗力形和固位形，在修復(fù)時(shí)必須采用附加固位釘來(lái)加強(qiáng)固定。

一、固位釘?shù)难荔w修復(fù)

（一)適應(yīng)證

  1、大面積齲壞，牙周、牙髓情況好，有足夠的牙本質(zhì)厚度。

  2、鄰面及切角大部分齲壞，固位差的牙。 

  3、全冠修復(fù)的銀汞充填或核樁冠牙。

（二)固位釘?shù)淖饔?/p>

  1、對(duì)牙體組織的作用，牙尖通過(guò)橫向固位釘與修復(fù)體連為一體，防止劈裂。

  2、對(duì)修復(fù)體的作用，增加修復(fù)體的固位。

（三)固位釘?shù)念?lèi)型：

粘固釘

摩擦固位釘

自攻螺紋釘

1、固位釘?shù)闹睆剑?/p>

   據(jù)牙齒的大小和承受咬合力情況而定。

2、固位釘?shù)臄?shù)目

（1)缺一個(gè)牙尖用1顆釘。

（2)邊緣嵴缺損用2顆釘。

（3)后牙大面積缺損用4~5顆釘。

（4)前牙切角缺損用‘L’形釘或‘U’形釘。

1、釘?shù)赖奈恢?/p>

（1)距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5~1.0mm 。

（2)釘?shù)雷詈迷谳S角處，避開(kāi)髓角及根分叉處。  

（3)釘?shù)牢恢镁喽幢谥辽贋?.5mm

（4)釘?shù)乐�間距離，大的不得小于5mm，小的應(yīng)大于3mm 。  

2、釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙面平行，以防側(cè)穿。

（四)釘?shù)赖脑O(shè)計(jì)

1、釘?shù)赖奈恢?/p>

（1)距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5~1.0mm  。

（2)在根方制作釘?shù)�，距牙表面的距離不得小于1.0mm   。

（3)釘?shù)雷詈迷谳S角處，避開(kāi)髓角及根分叉處。

（4)釘?shù)牢恢镁喽幢谥辽贋?.5mm。

（5)釘?shù)乐�間距離，大的不得小于5mm，小的應(yīng)大于3mm 。

2、釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙面平行，以防側(cè)穿。  

（五)操作步驟

   1、牙體預(yù)備

（1)去腐，備洞。

（2)用小球鉆作一個(gè)小凹，便于釘?shù)乐谱?/p>

   2、釘?shù)李A(yù)備。

 注意事項(xiàng)：慢速旋轉(zhuǎn)，支點(diǎn)穩(wěn)，把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停鉆。

3、釘?shù)捞幚恚簺_洗、隔濕、吹干。

4、固位釘就位

5、墊底、充填。

第五節(jié)  深齲的治療

一、齲病的治療原則

治療原則：去除齲壞組織，停止齲病發(fā)展，以充填術(shù)恢復(fù)牙齒的外形和功能，在治療過(guò)程中注意保護(hù)牙髓。

（一) 停止齲病發(fā)展促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)

（二)保護(hù)牙髓

1、備洞盡量減少產(chǎn)熱，應(yīng)有冷卻。

2、間斷磨除，盡量不向洞底加壓。

3、深洞行雙層墊底。

（三)正確判斷牙髓狀況

1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史

2、注意檢查

3、與早期牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎、牙髓壞死鑒別

二、治療方法

（一)墊底充填

1、適應(yīng)證

無(wú)自發(fā)痛、激發(fā)痛不嚴(yán)重、無(wú)延緩?fù)�、能去凈腐質(zhì)。

2、方法

  深齲洞，洞底近髓，進(jìn)行雙層墊底（丁香油粘固粉、磷酸鋅粘固粉)或單層墊底(聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑)，然后進(jìn)行充填。

（二)安撫治療：

1、適應(yīng)證

  無(wú)自發(fā)痛、有明顯激發(fā)痛、備洞  敏感

2、方法

  去腐備洞時(shí)，洞深近髓角較敏感者選用氧化鋅丁香油糊劑安撫，觀察1~2周，無(wú)癥狀才作永久性充填，有癥狀做牙髓治療。

（三)間接蓋髓術(shù)

1、適應(yīng)證

深齲洞不能一次去凈軟化牙本質(zhì)，有酸痛感或有探痛。

2、方法

（1)急性齲 

 去腐后（可保留少量軟化牙本質(zhì))氫氧化鈣制劑間接蓋髓、氧化鋅丁香油酚 粘固劑與磷酸鋅粘固劑封洞觀察1~3個(gè)月，無(wú)癥狀且牙髓活力正常可去除部分粘固劑，作永久充填，有癥狀做牙髓治療。  

（2) 慢性齲

 去腐后（可保留少量軟化牙本質(zhì))以氫氧化鈣制劑間接蓋髓、氧化鋅丁 香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑封洞觀察3~6個(gè)月，無(wú)癥狀、牙髓活力正常，可去除全部封物及殘余的軟化牙本質(zhì)，無(wú)穿髓，作永久充填；有穿髓則作牙髓治療。 

三、深齲治療方案的選擇

  教材106頁(yè)表4-1

第六節(jié)  并發(fā)癥及處理

一、意壞穿髓

（一)原因：

   1、對(duì)髓腔解剖不熟悉。

   2、髓腔形態(tài)變異。

   3、機(jī)械操作不當(dāng)，備洞不仔細(xì)。

（二)處理方法

  1、意外穿髓，牙髓無(wú)感染者作蓋髓術(shù)治療。

  2、意外穿髓后，牙髓感染者應(yīng)作牙髓。 

二、充填后疼痛

（一)牙髓性疼痛

   1、激發(fā)痛

  備洞刺激過(guò)大或墊底不完善

   2、咬合痛

  異種金屬造成的微電流作用

   3、自發(fā)痛

   牙髓病變

（二)處理方法

   1、牙髓痛出現(xiàn)激發(fā)痛，可暫時(shí)觀察不處理或去除充填體后行安撫治療。  

   2、自發(fā)痛伴夜痛者，應(yīng)按牙髓病變治療

   3、咬合痛者更換充填材料

（二)牙周性疼痛

   1、咬合痛

  咬合過(guò)高出現(xiàn)早接觸點(diǎn)

處理：應(yīng)做調(diào)合處理

  2、自發(fā)痛

牙周組織損傷

處理：修整充填體或重新充填，同時(shí)做牙周處理。   

三、充填物脫落及折斷

（一)原因

   1、窩洞預(yù)備不當(dāng)

   2、充填材料調(diào)制不當(dāng)

   3、充填方法不當(dāng)

   4、過(guò)早承擔(dān)咬合力

（二)處理
 去除原來(lái)的充填物，修整洞形重新充填。  

四、牙折裂

五、繼發(fā)齲

  去除充填物及墊底，重做治療