內(nèi)科學(xué)-授課教案理論教案:代謝內(nèi)分泌甲亢

課程名稱

內(nèi)科學(xué)

年級

03本

專業(yè)、層次

臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)（含皮膚)、麻醉、高起班

授課教師

萬沁

職稱

副教授

課型(大、小)

大

學(xué)時(shí)

3

授課題目（章、節(jié))

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

基本教材或主要參考書

葉任高主編.內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第六版).北京：人民衛(wèi)生出版社. 2004.

陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.人民衛(wèi)生出版社.2005.

廖二元 ，超楚生主編 .內(nèi)分泌學(xué). 人民衛(wèi)生出醫(yī)學(xué)全在線版社.2001.

教學(xué)目的與要求：

一、掌握Graves病的臨床表現(xiàn)，藥物治療原理、適應(yīng)證、劑量與療程及不良反應(yīng)，放射碘(I¹³¹)及手術(shù)治療的適應(yīng)證。

二、熟悉Graves病的特殊臨床表現(xiàn)，本病的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義及其診斷和鑒別診斷，甲狀腺危象的處理原則。

三、了解Graves病的病因分類及發(fā)病原理,了解甲狀腺激素過多時(shí)的病理生理改變。

內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：

內(nèi)容：

1、定義與病因； 10分鐘

2、發(fā)病機(jī)理；   10分鐘

3、臨床表現(xiàn)；   35分鐘

   特殊臨床表現(xiàn)和類型；  

4、實(shí)驗(yàn)室檢查； 25分鐘

5、診斷和鑒別診斷；   15分鐘

6、治療。 25分鐘

方法：CAI, 多媒體幻燈片展示示意圖、典型病例體征。大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，示意圖有助機(jī)理的理解。

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：

重點(diǎn)：Graves病的臨床表現(xiàn)、常用實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、藥物的治療原則。

難點(diǎn)：Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年  月   日

講授內(nèi)容和要點(diǎn)：

1、甲狀腺概述：

簡要介紹甲狀腺解剖、生理及其功能調(diào)節(jié)

2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念：

由多種病因所致甲狀腺分泌甲狀腺激素（TH)過多所致的臨床綜合征，其中以Graves病最常見、最具代表性。其他病因所致者與Graves病在臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面有相似之處，但也存在各自的某些特點(diǎn)。通過對Graves病的學(xué)習(xí)可以正確認(rèn)識甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因

3、Graves病病因及發(fā)病機(jī)理

   尚未完全闡明，現(xiàn)在認(rèn)識主要是以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等環(huán)境因素作用下，誘發(fā)免疫紊亂。結(jié)合總論所述，神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致Graves病這一自身免疫甲狀腺病的發(fā)生。

體液免疫紊亂特征：TSH受體抗體

細(xì)胞免疫紊亂特征：甲狀腺和眼部淋巴細(xì)胞浸潤、多種細(xì)胞因子的參與。

4、臨床表現(xiàn)：

（1)流行病學(xué)：女性多見，男:女=1:6；20-40歲多見

（2)甲狀腺毒癥表現(xiàn)：

高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕、低熱和物質(zhì)代謝異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：病人神經(jīng)過敏、易于激動(dòng)、煩躁多慮；手平舉時(shí)有細(xì)震顫，腱反射亢進(jìn)。

心血管系統(tǒng)：心悸、心率增快、心律失常、心音亢進(jìn)、心臟增大和血壓變化。

消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕是本病特征，慢性腹瀉。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：

生殖系統(tǒng)：

血液系統(tǒng)：

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

（3)甲狀腺腫大：彌漫性、對稱性腫大，可有震顫和血管雜音，少數(shù)特殊可產(chǎn)生壓迫癥狀

醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn（4)眼�。和谎酆脱壅�

瞬目減少 （Stellwag sign)；上眼瞼攣縮、眼裂增寬；

上眼瞼移動(dòng)遲滯（von  Graefe sign)；

向上看時(shí)前額皮膚不能皺起(Joffroy sign)；

內(nèi)聚合能力不良（Mobius sign))

 非浸潤性突眼（良性突眼)：眼球前突＜18mm；無明顯不適。

浸潤性突眼（惡性突眼)：眼部癥狀明顯；突眼>19mm，左右不等；可繼發(fā)感染、損傷

（5)特殊臨床表現(xiàn)：

甲狀腺危象：誘因?yàn)楦腥尽⒏鞣N應(yīng)激或者碘131治療早期；主要癥狀為高熱、心動(dòng)過速、惡心和嘔吐、煩躁不安和大汗淋漓等。

甲亢性心臟�。盒穆墒С�、心臟肥大、擴(kuò)大和心力衰竭；甲亢完全控制后心臟功能可完全恢復(fù)。

淡漠型甲亢：多見于老人、起病隱蔽、癥狀多不典型。

局限性粘液性水腫：  

5、實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查

（1)血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素測定：檢測方法有RIA、ICMA、TRIFA等；TT4是判斷甲狀腺功能的最基本篩選指標(biāo)；TT3為早期GD、療效觀察、復(fù)發(fā)及T3型甲亢的敏感指標(biāo)（以上受TBG影響)；FT3、FT4直接反映甲狀腺功能，高敏感性和特異性；rT3一般與T4變化一致；TSH是甲狀腺疾病最常用、最可靠、最有臨床意義的檢測項(xiàng)目。強(qiáng)調(diào)FT3、FT4和超敏TSH的意義。甲狀腺激素檢測值的參考范圍。

（2)甲狀腺攝碘131率測定和T3抑制試驗(yàn)：用放射碘作示蹤物，測定碘在體內(nèi)的移動(dòng)速度和量，可間接評價(jià)甲狀腺功能狀態(tài)，特別是反映甲狀腺對無機(jī)碘的濃聚能力；T3抑制試驗(yàn)的主要用途的明確攝碘率升高的原因，鑒別單純性甲狀腺腫和GD

（3) TRH興奮試驗(yàn)

（4)甲狀腺自身抗體測定：包括TgAb、TPOAb

（5)甲狀腺影象學(xué)檢查：超聲、放射性核素掃描、CT、MRI

6、診斷

臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

功能診斷 TSH FT3、FT4

病因診斷

7、鑒別診斷

8、治療

（1)一般治療：緩解壓力，適當(dāng)休息；高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

（2)抗甲狀腺藥物治療：

藥物種類：硫脲類：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶

咪唑類：他巴唑(Tapazole)，甲亢平

藥物作用原理：

適應(yīng)癥：

劑量及療程：治療期：硫脲類300-450mg/天或咪唑類30-45mg/天；

減量期：硫脲類50-100mg/次或咪唑類5-10mg/次；2-4周/次；

維持期：硫脲類50-100mg/天或咪唑類5-10mg/天；1.5-2年；

副作用：主要為粒細(xì)胞減少或缺乏癥，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測。

停藥與復(fù)發(fā)和療效評價(jià)：

（3)放射性碘131治療：適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥

（4)手術(shù)治療：適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥和術(shù)前準(zhǔn)備

（5)其他特殊類型的治療

簡圖

圖片／示意圖

簡表

圖片／示意圖

圖片／示意圖

圖片

圖片

圖片

簡表

圖片

圖片

簡表

圖片

簡圖

圖片

（★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，)

★概念

  （5分鐘)

☆（5分鐘)

☆（10分鐘)

★

  （35分鐘)

（第1節(jié)課完)―――――――――――

☆難點(diǎn)

（25分鐘)

★

 （第2節(jié)課完)―――――――――――

（15分鐘)

★   （25分鐘)

（第3節(jié)課完)―――――――――――

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1.簡述Graves病藥物治療的長療程療法;

2.浸潤性突眼的防治要點(diǎn);

3.甲亢的臨床表現(xiàn)和診治原則;

4.病案：

患者女，34歲，因怕熱、多汗、心悸、頸粗8月，咳嗽、發(fā)熱5天入院。8月前患者不明原因地出現(xiàn)怕熱、多汗、多食（700克/日)，消瘦（體重下降14千克)，心悸，手抖，性情較急躁，頸粗，在院外經(jīng)中藥等治療無好轉(zhuǎn)（診斷不詳)。2天前患者在受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘稠痰，發(fā)熱（未測體溫)而送我院，入院查T：39.4℃；Ｒ： 29次/分，Bp：132/58mmHg,反應(yīng)遲鈍，急性熱病容，消瘦體型，皮膚汗多；眼突；頸淺靜脈不充盈，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)中，雙側(cè)可聞及血音雜音。呼吸急促，右下肺可聞及中細(xì)濕鳴音，心界稍豐滿、律齊，心率164次/分，心尖可可聞及2/6期吹風(fēng)樣雜音。腹無壓痛，反跳痛；肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。

請給出：1.診斷；

2.治療要點(diǎn)；

下次課

預(yù)習(xí)要點(diǎn)

一、糖尿病的診斷方法和一般治療、飲食治療及使用降糖藥物的原則。

二、糖尿病的臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律和常見并發(fā)癥。

三、本病的基本概念和當(dāng)前對糖尿病分類的意見。

實(shí)施情況及分析

1、通過收集教學(xué)反饋信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的不足之處，進(jìn)一步從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段、教學(xué)方法等方面進(jìn)行改革、提高教學(xué)質(zhì)量；

2、教學(xué)反饋信息來源包括：學(xué)生課后提問及反饋，同行專家聽課，本室老師聽課，師生座談會(huì)及學(xué)生填寫反饋信息表等；

3、學(xué)生對多媒體課件用于教學(xué)的反映。