授課時間： &nb醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)sp; 教案完成時間：2009.6.22
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 班級： | 授課時間 | 學(xué)時 | 2 | ||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 1.了解肝膿腫的病因病理，熟悉細(xì)菌性肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療。 2.了解原發(fā)性肝癌的病因病理和臨床表現(xiàn)，熟悉其診斷、鑒別診斷和治療。 | ||||||||
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第四十一章 肝疾病 主要教學(xué)內(nèi)容： 1.肝膿腫的病因病理，細(xì)菌性肝膿腫的診斷、鑒別和治療。 2.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和手術(shù)適應(yīng)征。 步驟和時間安排： 第一學(xué)時（肝臟的解剖生理概要和細(xì)菌性肝膿腫 共40min) 1.肝臟的解剖生理概要 8min復(fù)習(xí) 2.細(xì)菌性肝膿腫： 32min 分解如下 病因病理 6min 臨床表現(xiàn) 6min 診斷、鑒別診斷 10min 治療和小結(jié) 10min 第二學(xué)時（原發(fā)性肝癌40min，分解如下) 概述 2min 病因病理 4min 臨床表現(xiàn) 4min 診斷 12min 治療和小結(jié) 18min | |||||||||
| 本單元重點(diǎn) | 肝膿腫的診治，原發(fā)性肝癌的診斷和治療 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 原發(fā)性肝癌的診斷和手術(shù)治療 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 教學(xué)方法：課堂講授、課堂討論；教學(xué)準(zhǔn)備：多媒體課件、板書 | ||||||||
| 所用教材 | 吳在德，吳肇漢 主編《外科學(xué)》第7版，北京.人民衛(wèi)生出版社,2008,1 | ||||||||
| 參考資料 | 陳明齋 主編《外科學(xué)簡史》上�？萍汲霭嫔�，2001；《黃家駟外科學(xué)》·第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999； | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) |
| 第四十一章 肝疾病 第一節(jié) 解剖生理概要 一、解剖 1.形狀：右鈍厚、左扁窄，最大實(shí)臟,1200-1500g；2.位置；3.邊緣；4.韌帶：膈面和前面：左右三角、冠狀、鐮狀和肝圓；臟面：肝胃、肝十二指腸韌帶（肝蒂－PV、HA、淋巴管 5.肝門：第一肝門：橫溝三聯(lián)分支，門靜脈系統(tǒng)（Glisson鞘)；第二肝門：肝后上方靜脈窩入IVC)：三條肝靜脈；第三肝門；6.肝裂和Cauinaud分段（8段)：肝正中裂；左、右葉間裂；段間裂；尾葉（Ⅰ)、左外（Ⅱ、Ⅲ)、左內(nèi)（Ⅳ)、右前（Ⅴ、Ⅷ)、右后（Ⅵ、Ⅶ) 7.血供：肝動脈：量25%-30%，氧40%-60%;門靜脈：量70%-75%，營養(yǎng)大部 8.顯微結(jié)構(gòu)： 肝細(xì)胞索：(HA、PA－)肝竇（cap網(wǎng)即竇狀隙)Kupffer細(xì)胞－中央V－肝小葉－匯管區(qū)； 膽小管和毛細(xì)膽管（肝細(xì)胞之間)；Disse（狄氏)間隙（存在于肝細(xì)胞膜與肝竇壁之間)細(xì)胞核、細(xì)胞器、亞微結(jié)構(gòu)等 二、生理功能 1.分泌膽汁：600-1000ml/d，肝腸循環(huán)； 2.代謝功能：糖元蛋白脂肪，脂溶Vit，激素滅活； 3.凝血功能：纖蛋白原、凝血酶原、凝血因子； 4.解毒作用：吞噬、分解、氧化結(jié)合使之成為無毒物； 5.吞噬或免疫（Kupffer細(xì)胞)； 6.造血儲血；7.再生（缺氧敏感) | 8min復(fù)習(xí) （6min) 幻燈 P512圖41-1 肝外觀 P512圖41-2 肝的分區(qū) P513圖41-3 Couinaud肝分段法 （2min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) |
| 第二節(jié) 細(xì)菌性肝膿腫 一、病因病理 病因：全身細(xì)菌感染（腹內(nèi)感染)細(xì)菌入肝，病人抵抗力弱；大腸桿菌、金葡菌、厭氧鏈球菌；單或多個；數(shù)mm－數(shù)cm；
二、臨床表現(xiàn) 全身：繼發(fā)于某種先驅(qū)感染病，急、寒熱（馳張39-400C),出汗、惡嘔、食欲不振、乏力，嚴(yán)重膽梗者黃疸； 局部：肝區(qū)疼痛、肝大，鈍脹痛多持續(xù)性，可伴右肩牽涉痛，右下胸或肝區(qū)叩痛、壓痛，肌緊張局部飽滿、觸痛、凹陷水腫； 鄰近：右葉可形成膈下膿腫或穿入右胸；左葉偶入心包；穿向腹腔－腹膜炎；偶有膽管性膿腫－血管壁，膽道儲血； 實(shí)驗(yàn)室： WBC：升高，核左移，有時有貧血；X線：右膈升高、運(yùn)動受限，肝影增大或局隆、胸腔積液；鋇餐：左葉膿腫見胃小彎受壓、推移；B超：>2cm，>96%；CT： >90% 三、診斷 1.病史；2.臨床表現(xiàn)；3.X線、B超；4.必要時診斷性穿刺（超聲引導(dǎo))；5.抽出膿液（細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏) ， | 32min （6min) （6min) 分為全身、局部 鄰近臟器癥狀來 表述較清晰 （10min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) |
| 四、鑒別診斷（p515) 1.阿米巴性肝膿腫（見下表 表41-1 細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 項(xiàng)目 阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 病史 繼發(fā)于阿痢后 繼發(fā)于膽感等
血化驗(yàn) WBC可↑，阿抗體（＋) WBC、N ↑，血培養(yǎng)（＋) 糞 便/腸壁 部分可檢阿滋養(yǎng)體或包囊 無特殊 膿液 棕褐色、無臭味、見滋體 黃白色，可見細(xì)菌 診斷治療 抗阿治療好轉(zhuǎn) 抗阿治療無效 膿腫 較大，多單發(fā)，右葉 較小，常多發(fā) 2.右膈下膿腫：多繼發(fā)化膿腹膜炎或上腹部手術(shù)后，癥狀不如前者著，但右肩痛較著，X線：液氣面、右膈升高、運(yùn)動受限。 3.肝癌：慢、無感染，AFP(+)、B超。可并發(fā)高熱或壞死感染； 4.膽道感染：右上腹絞痛及黃疸，無膈肌升高運(yùn)動受限液性區(qū)。 五、治療和小結(jié) 原則：早期診斷，積極治療 1.全身支持：營養(yǎng)、水電、多次小量輸血、漿； 2.抗生素：較大劑量用； 3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：單個較大，B超 4.切開引流：途徑： ①經(jīng)腹切開引流：適于多數(shù)、保護(hù)、勿污染； ②經(jīng)腹膜外切開：適于右葉后側(cè)，右12肋床切口。
| p515 表41-1 細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 （10min含小結(jié)) 較重要 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) |
| 切開引流適應(yīng)癥： 較大者、估計有穿破可能；已穿破入胸或腹腔者；膽源性肝膿腫；左外葉膿腫穿刺污染腹腔者；慢性肝膿腫
5.中醫(yī)中藥：清熱解毒
本學(xué)時小結(jié)：了解肝門結(jié)構(gòu)、肝臟分8段，門靜脈和肝動脈雙血供，有分泌膽汁、代謝、解毒和凝血等多種功能。肝膿腫細(xì)菌入肝途徑有膽道、HA、PV、淋巴和直接傷口等，診斷要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像檢查，并進(jìn)行鑒別，治療分非手術(shù)和手術(shù)兩種，要熟悉切開引流途徑和適應(yīng)癥。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 第四節(jié) 肝腫瘤 第五節(jié) 原發(fā)性肝癌 概述：東南沿海，中位年齡40-50歲，男多，死亡率第二 一、病因病理：
2.大體： 結(jié)節(jié)型（最常見，多伴有肝硬化)；巨塊型（單個大塊狀，也可由許多密集結(jié)節(jié)融合，較少伴肝硬化)；彌漫型（最少見，肉眼布滿結(jié)節(jié)，似肝硬化) 3.組織：肝細(xì)胞型（91.5%)；膽管細(xì)胞型；混合型，(纖層板) 4.轉(zhuǎn)移：①PV：易侵犯PV支，致肝內(nèi)播散或PV主干阻塞致門高癥；②肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦；③淋巴：肝門LB最多，次為胰周、主A旁及鎖骨上LB；④直接蔓延：橫膈及附件臟器；⑤腹腔種植； 二、臨床表現(xiàn) 早期：無典型癥狀，自診斷致死亡約半年時間 肝區(qū)疼痛：半數(shù)首癥，持續(xù)鈍、刺或脹痛；累及橫膈有右肩牽涉痛；壞死、破裂有出血癥 肝大：中晚期最常見體征（95%)，結(jié)節(jié)或巨塊，自己可及，局部隆起、濁音界大； 晚期：貧血黃疸腹水下肢浮腫皮下出血及惡病質(zhì)等； 轉(zhuǎn)移癥狀：肺骨腦；少數(shù)有低血糖癥、RBC增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥 并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、破裂出血和繼發(fā)感染
| 40min （2min) （4min) （4min) |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) | ||
| 三、診斷 典型癥狀者：往往已非早期；急需詳細(xì)檢查者：中年以上有肝病史，有不明原因肝痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，需查項(xiàng)目：AFP和B超正確率>90%，有助于早期發(fā)現(xiàn)乃極早期小肝癌 定性檢查：以AFP為代表； AFP：特點(diǎn)：相對專一；陽性率：30%陰性；標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)≥400ug/L、排除妊辰、活動肝病生殖腺胚源性腫瘤；異質(zhì)體：小扁豆凝聚素親和交叉免疫電泳自顯影檢查之；血清酶學(xué)：r-GT及同工酶、異常凝血酶a1-抗胰蛋白酶、a-L-巖藻糖苷酶、酸性同工鐵蛋白、AKP、5‘-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V、乳酸脫氫酶同工酶等可↑，無特異性。 超聲檢查：大小形態(tài)部位、癌栓，84%、2cm普查工具，多普勒頻譜信號（雙功儀)；彩色多普勒血流成像與雙功儀（三功儀) CT檢查：>90%、1cm，動態(tài)增強(qiáng)掃描；CTA:CT動態(tài)掃描與動脈造影相結(jié)合的CT血管造影：小肝癌； 選擇性腹腔動脈或肝動脈造影：小肝癌定位最優(yōu)，血管豐富者，限約1cm，<2cm陽性率達(dá)90%； MRI：與CT相仿，與血管瘤鑒別優(yōu)于CT，無需增強(qiáng)； 核素掃描：198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦。85%-90%>3cm；ECT：可分辨1-2cm大小病變，提高診斷符合率 X線：肝影大、右膈高、受限凸起（右葉)； 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)：確診；腹腔鏡或剖腹探查：必要時。 鑒別診斷：繼發(fā)肝癌；肝臟良性腫瘤；肝膿腫；肝膿腫；孢蟲��；毗鄰臟器腫瘤
| （12min) 重點(diǎn)之一 重點(diǎn)之一 另配超聲圖 重點(diǎn)之一 另配CT圖片 另配DSA圖片 另配MRI圖片 |
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| 四、治療 早診早治、綜合治療；早期手術(shù)切除－最有效的治療方法 1.手術(shù)治療（分切除、不切外科、再手術(shù)、出血和移植)； 2.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤行射頻、微波或無水酒精治療、體外高能超聲聚焦。適應(yīng)于體小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是術(shù)后復(fù)發(fā)者。 3.化療：一般不作全身化療，僅指局部化療； 4.放療 5.生物治療主要是免疫； 6.中醫(yī)中藥。 手術(shù)切除適應(yīng)癥： 1) 一般情況好，無重要臟器損害； 2) 肝功能正�；騃級，或雖II級，但經(jīng)護(hù)肝治療后達(dá)I級者； 3) 肝外無廣泛轉(zhuǎn)移者。 根治切除適應(yīng)癥： ①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)小肝癌；③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌、表光、周受損肝組織<30%；④多發(fā)腫瘤，結(jié)節(jié)少于3個，局限于肝的一葉或一段內(nèi)。 姑息性肝切除適應(yīng)癥： 1) 3-5個多發(fā)腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織代償 2) >50%；如超過半肝范圍，可分別作局限性切除； 3) 左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌、邊清、I、II肝門未受侵，無瘤肝組織代償>50%； 4) 位于肝中央?yún)^(qū)（中葉或ⅣⅣⅤⅧ段)的大肝癌，無瘤肝組織代償>50%； 5) I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌； | （18min含小結(jié)) 重點(diǎn)之一 m.gydjdsj.org.cn重點(diǎn)之一 重點(diǎn)之一 另配手術(shù)幻燈圖片 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時間分配) |
| 6) 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，同時行清掃，難清者術(shù)后放療； 7) 周圍臟器受侵犯，可一并切除；遠(yuǎn)處單發(fā)轉(zhuǎn)移者可同時切除。 不能切除的外科治療： ①肝A結(jié)扎栓塞、灌注化療：→縮小、二期切除；②液氮冷凍 激光汽化；③微波熱凝；④ 再手術(shù)治療：早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、情況肝功好、灶局限。 破裂出血：HA結(jié)扎栓塞、填塞止血、急診切肝；輸血、止血劑。 肝移植：米蘭標(biāo)準(zhǔn)，上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)。 腹腔鏡肝切除
化療： 1.全身化療：5-Fu、ADM、MMC塞替派甲氨、喃氟啶，效差少用 2.肝動脈插管化療： 網(wǎng)膜右A或胃右A微量連續(xù)灌注5-Fu、塞替派，皮下微泵，PV插管或雙管。 3.肝動脈栓塞或化療栓塞：6-8周1次共3-4次，經(jīng)皮穿刺股A插管至肝固有或超選至患側(cè)肝A,藥物有MMC、Fu、順、卡、阿、表阿、碘化油和/或明膠海綿。 放療：1-1.5Gy/日，共40-60Gy，一個照射野100cm2為宜；肝功可，無肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和靜脈曲張，癌腫局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移又不適于手術(shù)者。 免疫治療：卡介苗、自體或異體瘤苗、iRNA、干擾素、IL-2、TNF、胸腺肽、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK)、左旋咪唑、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL)（過繼免疫)。 五、預(yù)后：小肝癌手術(shù)切除率>80%，術(shù)后5年生存率60%-70%，<3cm肝癌術(shù)后5年生存率85.3%。
本節(jié)小結(jié)：見后 | 重點(diǎn)之一 另配傅彪肝移植實(shí)例 |
（教案末頁)
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| 1.肝臟主要解剖結(jié)構(gòu)和生理功能（雙重血供、肝門結(jié)構(gòu)、分段、泌膽、解毒、凝血、代謝等)。 2.細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌入肝途徑有5種。診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、血便檢查、影像學(xué)檢查，必要時穿刺抽膿、培養(yǎng)，并要鑒別。治療有非手術(shù)（含穿刺抽膿)和手術(shù)治療（切開引流)。要掌握切開引流途徑和適應(yīng)癥。 3.肝癌的大體和組織細(xì)胞類型均有3種，除常規(guī)轉(zhuǎn)移外，還易于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。早期多無典型癥狀，多數(shù)以肝痛就診，晚期可有轉(zhuǎn)移癥狀等。診斷主要分定性（AFP)和定位（B超和CT等)。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療，手術(shù)最有效（應(yīng)掌握好其適應(yīng)癥)，介入栓塞化療等也不應(yīng)忽視。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 1.試述細(xì)菌性肝膿腫的鑒別診斷。 2.病例分析：某男，56歲。肝區(qū)疼痛不適2個月伴納差、乏力入院。PE：神情，輕度消瘦，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大；心肺陰性；腹平軟，腹壁淺靜脈曲張，未及包塊，右上腹深壓痛，無反跳痛，無腹水。四肢和神經(jīng)系統(tǒng)陰性。輔助檢查：血常規(guī)正常，血Alb36g/L,PL14秒，轉(zhuǎn)氨酶43U/L，表抗陽性，AFP大于400U；B超、CT均示“結(jié)節(jié)性肝硬化；肝左外葉有一直徑約3cm之占位，周圍包膜不明顯；門靜脈無癌栓；腹膜后淋巴結(jié)不腫大，無腹水”。試問最可能診斷是什么，應(yīng)首選何種治療？ | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1. 總體效果較好，重點(diǎn)內(nèi)容較突出，難點(diǎn)講授清楚； 2. 授課中幻燈材料結(jié)合各種彩色解剖圖、真實(shí)影像資料、手術(shù)照片和臨床及傅彪實(shí)例，內(nèi)容充實(shí)，講授生動，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，課堂氣氛活躍； 3. 學(xué)生對重點(diǎn)、難點(diǎn)掌握較好； 4. 時間分配基本合理，沒有拖堂； 1. 教師熟悉授課內(nèi)容，已多次試講。 |
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教學(xué)內(nèi)容、步驟及時間分配：.gif){kind=small}
、淋巴和神經(jīng))；.gif){kind=small}
癥狀 起病緩、病程長 起急、全身癥狀明顯.gif){kind=small}
注意點(diǎn)：已破入胸者，應(yīng)同時引流胸腔；膽道感染引起者，應(yīng)引流膽道；血源性者，應(yīng)積極治療原發(fā)灶。.gif){kind=small}
1.病因：與.gif){kind=small}
小 結(jié)