二、低鉀血癥
血清鉀濃度低于3．5mmol／L稱為低鉀血癥(hypokalemia)。除體內(nèi)鉀分布異常外，血清鉀濃度減少常同時(shí)有機(jī)體總鉀含量缺乏。
(一)原因和機(jī)制
1．鉀攝入不足 見于長期不能進(jìn)食(如消化道梗阻、昏迷及手術(shù)后長期禁食)的患者。
2．鉀丟失過多
(1)經(jīng)胃腸道失鉀 大量消化液喪失是低鉀血癥最常見的原因。主要見于頻繁嘔吐、腹瀉、大量胃腸吸引及腸瘺；濫用灌腸劑或緩瀉劑。發(fā)生機(jī)制為：①消化液含鉀量比血漿高，故消化液喪失必然丟失大量鉀；②大量喪失消化液導(dǎo)致血容量減少時(shí)，可引起醛固酮分泌增加，醛固酮可促使腎排鉀增多。
(2)經(jīng)腎臟失鉀 經(jīng)腎失鉀原因較多，見于以下幾種情況：①使用某些利尿劑，如髓袢或噻嗪類利尿劑：主要機(jī)制是抑制髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管起始部對(duì)氯和鈉的重吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管內(nèi)的鈉量增多，K+與Na+交換量隨之增加，因而導(dǎo)致鉀排泄量增多；此外內(nèi)、外源性滲透性利尿作用如高滲甘露醇等也可使機(jī)體失鉀；抑制近曲小管碳酸酐酶活性的利尿劑也能通過使遠(yuǎn)曲小管中K+與Na+交換增多，促進(jìn)鉀排出；②醛固酮分泌過多：原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征(cushing syndrome)、異位性ACTH分泌增多等時(shí)，腎排鉀增多；③遠(yuǎn)曲小管的原尿流速增加：各種腎疾病，尤其是，腎間質(zhì)性疾病如
，腎盂，腎炎，由于鈉和水重吸收障礙使遠(yuǎn)曲小管液流速增加導(dǎo)致排鉀過多；④鎂缺失：髓袢升支的鉀重吸收有賴于腎小管上皮細(xì)胞的Na+—K+—ATP酶，而此酶又需Mg2+的激活。缺鎂時(shí)，可能因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)Mg2+不足而使此酶失活，鉀重吸收障礙，引起鉀丟失；⑤遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒時(shí)，因腎小管排泌H+減少，故K+與Na+交換量增多，致尿鉀排泄增多；⑥遠(yuǎn)曲小管中難以重吸收的陰離子如SO42-、HPO4-、HC03-、N02-、β-羥丁酸、乙酰乙酸、青霉素以及羧芐青霉素等在遠(yuǎn)曲小管液中增多時(shí)，可增大腎小管液的負(fù)電荷，故帶正電荷的K+易從腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)向管腔中轉(zhuǎn)移，從而使鉀排泌增多。
(3)經(jīng)皮膚丟鉀 大量出汗亦可引起低鉀血癥。
3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多 因細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起低鉀血癥，但體內(nèi)總鉀量未變，主要見于以下情況：①低鉀血癥型周期性麻痹。特別是發(fā)作時(shí)，鉀突然移人細(xì)胞內(nèi)致使血清鉀濃度急劇減少，肌肉松弛或麻痹，如不予以治療，多于6～48 h肌張力恢復(fù)，鉀返回細(xì)胞外，血漿鉀濃度恢復(fù)正常；②糖原合成增強(qiáng)。如應(yīng)用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，血鉀隨葡萄糖大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以合成糖原，因而血鉀降低；③急性堿中毒。細(xì)胞外液鉀急劇轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，因而可引起低鉀血癥。pH每上升0．1，血鉀濃度可下降10％～15％；④B—腎上腺素受體活性增強(qiáng)，可通過cAMP激活Na+—K+泵而促進(jìn)鉀進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；
⑤鋇中毒。醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫酸鋇等可特異性阻斷鉀從細(xì)胞內(nèi)流出之孔道，導(dǎo)致細(xì)胞外低鉀。
(二)對(duì)機(jī)體的影響
低鉀血癥可引起多種功能代謝變化。這些變化的嚴(yán)重程度與血鉀降低程度和起病快慢密切相關(guān)，但個(gè)體差異很大。一般而言，血漿鉀濃度低于2．5—3．0mmol／L時(shí)才出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。
1．對(duì)肌肉組織的影響
(1)肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛無力或弛緩性麻痹。以下肢肌肉最為常見，嚴(yán)重時(shí)可累及軀干、上肢肌肉，甚至發(fā)生呼吸肌麻痹。后者是低鉀血癥患者的主要死亡原因。
低鉀血癥時(shí)出現(xiàn)肌肉松弛的機(jī)制比較復(fù)雜。主要取決于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的比值變化。因?yàn)樯窠?jīng)肌肉細(xì)胞興奮性大多是由靜息電位與閾電位間的距離決定的，而細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度比值是靜息電位的重要決定因素。細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度比值的變化速度與臨床癥狀的發(fā)生關(guān)系密切。急性低鉀血癥時(shí)，由于細(xì)胞外液鉀濃度([K+]e)急劇降低，而細(xì)胞內(nèi)液鉀濃度([K+]i)變化不明顯，故[K+]i／[K+]e比值增大，從而導(dǎo)致靜息電位增大，靜息電位與閾電位間的差距(Em—Et)增大，神經(jīng)肌肉乃處于超極化阻斷狀態(tài)，于是除極化發(fā)生障礙，興奮性降低，故引起肌肉無力，甚至發(fā)生肌肉弛緩性麻痹。
慢性低鉀血癥時(shí)，因低鉀血癥發(fā)生緩慢，鉀就可從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外而降低細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度的梯度，[K+]i／[K+]e均減小，而[K+]i／[K+]e可比較正常，結(jié)果靜息電位可正常，神經(jīng)肌肉興奮性無明顯降低，臨床癥狀不明顯。
低鉀血癥時(shí)出現(xiàn)的肌肉松弛無力也受血漿Ca2+濃度及pH的影響。細(xì)胞外Ca2+對(duì)骨骼肌細(xì)胞膜Na+內(nèi)流有競(jìng)爭性抑制作用，因此，血漿Ca2+濃度增高時(shí)，Na+內(nèi)流受抑制，觸發(fā)Na+陜速內(nèi)流而產(chǎn)生的0期除極化受影響，即閾電位上移，從而加大了Em與Et間的距離，細(xì)胞興奮性降低。相反，血漿Ca2+濃度降低時(shí)，對(duì)細(xì)胞膜Na+內(nèi)流的抑制作用減弱，閾電位下降，細(xì)胞興奮性增高(圖2—10)。血漿pH降低時(shí)，興奮性降低；pH升高時(shí)，興奮性增加。
(2)橫紋肌溶解 鉀對(duì)骨骼肌的血流量有調(diào)節(jié)作用。局部鉀濃度增加引起血管擴(kuò)張，致使血流量增加。嚴(yán)重鉀缺乏(血鉀低于2．5 mmol／L)的患者，肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)不能從細(xì)胞釋出足夠的鉀，以致發(fā)生缺血缺氧而引起肌痙攣、缺血性壞死和橫紋肌溶解，進(jìn)而可能發(fā)生腎衰竭。此外，嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)發(fā)生的橫紋肌溶解還與肌肉代謝障礙有關(guān)。
2．對(duì)心臟的影響——心律失常 低鉀血癥可引起包括心室纖維性顫動(dòng)在內(nèi)的各種心律失常。一般認(rèn)為，低鉀血癥引起心律失常的發(fā)病機(jī)制可能主要與低鉀影響心肌電生理特性有關(guān)。
(1)對(duì)心肌興奮性的影響 急性低鉀血癥時(shí)，由于低血鉀對(duì)膜靜息鉀通透性有抑制作用，造成心肌細(xì)胞的靜息電位減小，使靜息電位更接近閾電位，因而引起興奮所需的閾刺激也小，即心肌細(xì)胞的興奮性增高。細(xì)胞外鉀濃度降低時(shí)對(duì)鈣內(nèi)流抑制作用減弱，故鈣內(nèi)流加速，復(fù)極化2期(平坡期)縮短，有效不應(yīng)期縮短。心肌細(xì)胞鉀電位降低所致的鉀外流減慢，可使復(fù)極化3期(末期)延長。心電圖上可見ST段壓低，T波壓低和增寬，出現(xiàn)明顯的u波(圖2—11)。u波的發(fā)生可能與浦肯野(Purkinje，)纖維的3相復(fù)極化有關(guān)二般情況下被心室肌的復(fù)極化波掩蓋而不明顯。低鉀血癥對(duì)Purkinje纖維的影響大于對(duì)心室肌的影想，使Purkinje纖維的復(fù)極化過程延長大于心室肌的復(fù)極化過程，則Purkinje纖維的復(fù)極化過程得以顯現(xiàn)，出現(xiàn)U波增高。
(2)對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響 低鉀血癥時(shí)因心肌靜息電位減小，故除極時(shí)鈉內(nèi)流速度減慢，0期除極的速度減慢，幅度變小，因而心肌傳導(dǎo)性降低。心電圖變化有：①Q(mào)RS波增寬：反映心室肌傳導(dǎo)性降低；②P-R司期延長：表明除極波從心房傳到心室所需的時(shí)間延長(圖2—11)。
(3)對(duì)心肌自律性的影響 低鉀血癥時(shí)心肌細(xì)胞膜鉀電位降低，故舒張中期鉀外流減慢而持續(xù)性的鈉內(nèi)流相對(duì)加速。因此，房室束—浦肯野纖維系統(tǒng)等組織的快反應(yīng)細(xì)胞在4期(舒張期)的自動(dòng)除極化加速，故自律性增高。
(4)對(duì)心肌收縮性的影響 由于低血鉀對(duì)鈣內(nèi)流抑制作用減弱，鈣內(nèi)流加速，心肌收縮性增加。
低鉀血癥時(shí)，由于心肌的興奮性增高、超常期延長和異位起搏點(diǎn)的自律性增高等原因，故易于發(fā)生心律失常。傳導(dǎo)性降低引起的各種傳導(dǎo)緩慢、單向阻滯，以及有效不應(yīng)期縮短等均有助于興奮折返，因而也易于導(dǎo)致心律失常包括心室顫動(dòng)的發(fā)生。
3．對(duì)腎m.gydjdsj.org.cn/shiti/臟的影響
(1)功能變化 ①尿濃縮功能障礙：缺鉀時(shí)集合管和遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞受損，ADH雖能與腎小管亡上皮細(xì)胞膜受體結(jié)合并激活腺苷酸環(huán)化酶，但cAMP生成不足，故發(fā)生水的重吸收障礙；缺鉀時(shí)髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收障礙，妨礙了髓質(zhì)滲透梯度的形成而影響對(duì)水的重吸收，因而可導(dǎo)致多尿和低比重尿；②低鉀血癥時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞NH，生成增加，近曲小管對(duì)HC03—重吸收增強(qiáng)，這是低醫(yī).學(xué)全在線鉀血癥時(shí)引起堿中毒的原因之一。
(2)形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化 人類鉀缺乏時(shí)，近端腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性，偶爾也見于遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞。此外，還可見到間質(zhì)纖維化和小管萎縮或擴(kuò)張。
4．對(duì)消化系統(tǒng)的影響 鉀缺乏可引起胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱，患者常發(fā)生惡心、嘔吐和厭食。嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致腹脹甚至麻痹性腸梗阻。 ·
5．對(duì)糖代謝的影響 低鉀血癥可引起輕度血糖升高。低鉀血癥能引起胰島素分泌減少或作用減弱；血漿鉀濃度降低也可直接增高血糖。
6．代謝性堿中毒 當(dāng)血鉀濃度降低時(shí)(鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)除外)，可導(dǎo)致代謝性堿中毒，但此時(shí)尿液是酸性，故稱為反常性酸性尿(詳見酸堿平衡紊亂章節(jié))。
(三)防治原則
1．積極治療原發(fā)病 盡快恢復(fù)患者的飲食和腎功能。
2．補(bǔ)鉀 如果低鉀血癥嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如心律失�；蚣∪�癱瘓等，應(yīng)補(bǔ)鉀。
補(bǔ)鉀最好口服，因惡心、嘔吐等原因不能口服者或病情嚴(yán)重時(shí)，才考慮靜脈滴注補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀一般應(yīng)注意以下事項(xiàng)：一般當(dāng)每日尿量大于500mL時(shí)，才可靜脈補(bǔ)鉀，每小時(shí)滴人量以10-20mmol為宜；每天滴入量不宜超過120mmol；輸入液鉀濃度不得超過40mmoL／L。
細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢，有時(shí)需補(bǔ)鉀4～6天后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡，嚴(yán)重病例需補(bǔ)10-15天以上。因此，治療鉀缺乏勿操之過急。
3．積極治療并發(fā)癥 引起低鉀血癥的原因中有不少可以同時(shí)引起水、鈉、鎂等的丟失，應(yīng)及時(shí)檢查并積極處理。
