診斷學-典型病例:Case 31 脾破裂

病例2

病例摘要

男性，18歲，農(nóng)民，左季肋部外傷后9小時，口渴、心悸、煩躁2小時。

患者今日清晨騎車時，被迎面而來的拖拉機撞傷右季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診。胸部X線平片證實有左側肋骨骨折，臥床休息和局部固定后自覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來m.gydjdsj.org.cn口渴、煩躁、

  查體：T 37.6℃, P 110次/分, R 22次/分, BP90/60mmHg。

  神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺（－)，左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯之反跳痛，移動性濁音（±)，腸鳴音可聞，弱。

  化驗，Hb 82.0g/L,WBC 9.0×10⁹/L.

分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)

 初步診斷是①脾破裂，腹腔內出血；②肋骨骨折。

其診斷依據(jù)是：

（1)左季肋部外傷史，撞擊較重，相當于脾臟部位，有淤血斑。

（2)胸片證實有左側肋骨骨折，而易傷及其深部的脾臟。

（3)腹痛遍及全腹，伴有頭暈、心悸、口渴、煩躁等失血性休克的早期表現(xiàn)。

（4)有全腹壓痛、反跳痛和可疑移動性濁音是腹腔內出血的體征。

2．鑒別診斷 

與本病有類似表現(xiàn)的胸、腹部閉合性損傷應鑒別的有：

（1)單純肋骨骨折及胸腹壁軟組織挫傷。

（2)其他腹腔臟器損傷  如實質性臟器損傷――肝；空腔臟器損傷――小腸；甚或胃、結腸等。

（3)胸壁或胸腔內血管損傷導致的血胸等。

3.進一步檢查 

根據(jù)上述初步診斷與鑒別診斷，尚應進行下述檢查：

（1)腹部B超檢查以了解肝、脾形態(tài)，有無損傷及腹腔內有無血液或血腫塊及其位置等。

（2)胸部平片，觀察有無隔下游離氣體，與空腔臟器損傷相鑒別。

（3)胸部平片 了解肋骨骨折情況，并檢查有無胸腔積液。

（4)腹腔穿刺  若抽出不凝血液，可協(xié)助確診。

4.治療原則

（1)嚴密觀察病情，復查血紅蛋白、脈搏和血壓，作好術前準備，必要時輸血。

（2)由于本例病人已有休克前期醫(yī)學全在線表現(xiàn)  多需手術、開腹探查、行脾切除術。病人較年輕，條件許可時可試行脾裂口縫合或脾部分切除術。