護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)授課教案-第十三章靜脈輸液與輸血:第二節(jié) 靜脈輸血

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護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)授課教案第十三章靜脈輸液與輸血:第二節(jié) 靜脈輸血:南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)授課題目靜脈輸液與輸血第二節(jié)輸血授課形式講授、討論授課時(shí)間2006年12月18日授課學(xué)時(shí)3教學(xué)目的與要求輸血是臨床醫(yī)療工作中常用的治療手段，其風(fēng)險(xiǎn)性大，要求高，學(xué)習(xí)后需要護(hù)理人員熟練掌握敘述輸血前的準(zhǔn)備工作、輸血的操作、輸血的注意事

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授課題目	靜脈輸液與輸血第二節(jié) 輸血	授課形式	講授、討論
授課時(shí)間	2006年 12 月 18 日	授課學(xué)時(shí)	3
教學(xué)目的與要求	輸血是臨床醫(yī)療工作中常用的治療手段，其風(fēng)險(xiǎn)性大，要求高，學(xué)習(xí)后需要護(hù)理人員熟練掌握敘述輸血前的準(zhǔn)備工作、輸血的操作、輸血的注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)的種類、原因、癥狀處理及預(yù)防。熟悉輸血的目的、血液制品和種類；能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度，工作一絲不茍，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)。
基本內(nèi)容	一、輸血的目的（評(píng)估) 二、血液制品種類三、血型及交叉配血試驗(yàn) 四、輸血技術(shù)（密閉式靜脈輸血法) 五、自體輸血和成分輸血六、輸血反應(yīng)、癥狀處理與預(yù)防
重點(diǎn) 難點(diǎn)	靜脈輸血的方法。常見輸血反應(yīng)、預(yù)防及護(hù)理。
主要教學(xué) 媒體	PPT、錄象
主要外語(yǔ) 詞匯	Bool Transfusion
有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)	成分輸血、自體輸血、血液保存的進(jìn)展
主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站	《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》操作教程基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)—李小寒編南方醫(yī)科大學(xué)精品課程網(wǎng)站四川大學(xué)網(wǎng)站
系、教研室審查意見
課后體會(huì)	介紹課本知識(shí)外，運(yùn)用多媒體講解了自體輸血、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)和趨勢(shì)，血液的保存；安全輸血的重要性；進(jìn)行了常見輸血反應(yīng)的討論，同學(xué)們發(fā)言積極，課堂氣氛活躍，收到了預(yù)期的效果。

教學(xué)過程

教學(xué)內(nèi)容

時(shí)間分配和

媒體選擇

第十三章 靜脈輸液與輸血

教學(xué)目標(biāo)：

1、解釋：輸血反應(yīng)

2、說出靜脈輸血的目的

3、列出血液制品種類

4、敘述輸血前的準(zhǔn)備工作和輸血注意事項(xiàng)

5、闡述常見輸血反應(yīng)的種類、原因、癥狀處理及預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度，工作一絲不茍，對(duì)病人關(guān)心

問題：

在何情況下需給病人輸血?

血液的種類有哪些？

如何正確的將血液輸入人體內(nèi)？

輸血過程可能會(huì)出現(xiàn)哪些反應(yīng)？如何防治？

引入學(xué)習(xí)內(nèi)容

第二節(jié) 輸血

輸血(blood transfusion)是將全血或某些成分血通過靜脈或動(dòng)脈輸入體內(nèi)的方法。

一、輸血的目的 （評(píng)估)

1、補(bǔ)充血容量

2．糾正貧血

3．增強(qiáng)抗感染能力(補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體)

4、補(bǔ)充各種凝血因子

5、增加白蛋白

6、排除有害物質(zhì)

二、血液制品的種類及其特點(diǎn)

（－)全血

1、新鮮血

基本保存血液中原有成分。可補(bǔ)充各種凝血因子及血小板，對(duì)血液病病人尤為適用。（臨床一般認(rèn)為血液采集三天內(nèi)的血為新鮮血---摘自臨床輸血手冊(cè))，

2、庫(kù)存血

在“4”C的冰箱內(nèi)冷藏，可保存2～3周。它雖含有血液的各種成分，但隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)僅保留了紅細(xì)胞和血漿蛋白。時(shí)間越長(zhǎng)血液成分變化越大。其中紅細(xì)胞平均每天損壞率為1%左右，白細(xì)胞僅能存活3—5天。

（二)成分血

成分輸血就是將血液中的各種有效成分，用物理或化學(xué)方法加以分離提純，分別精制成高純度和高濃度的血液成分制劑，然后再根據(jù)臨床需要輸給病人。

成分血的優(yōu)點(diǎn)是：

1)一血多用，節(jié)約血源。一血多用綜合利用血資源。

2)針對(duì)性強(qiáng)，副作用少。有效成分純度高，濃度高，治療效果好。

3)經(jīng)濟(jì)方便，是目前臨床常用的方法。

1、血漿

是血液中的液體部分，主要為血漿蛋白和各種凝血因子。因它不含血細(xì)胞、無凝集素，單獨(dú)輸注時(shí)不必驗(yàn)血型。

血漿分為：

（1)新鮮液體血漿。新鮮液體血漿是指采血后6h內(nèi)自全血內(nèi)分出的血漿，立即輸用，使用于凝血因子缺乏者。

（2)新鮮冷（冰)凍血漿。新鮮冰凍血漿（FFP)是采血后6h內(nèi)自全血分離并冰凍的血漿，其必須在-30度下2h內(nèi)冰凍。其在-30度下可保存1年。用時(shí)放在37度的溫水中溶解m.gydjdsj.org.cn/yishi/，含全部凝血因子，包括Ⅴ和Ⅷ因子。

（3)普通血漿全血保存期間或過期5天內(nèi)經(jīng)離心后分離出的血漿，含有穩(wěn)定的凝血因子。--30度以下低溫保存，有效期五年。

（4)干燥血漿。冰凍血漿放在真空裝置下加以干燥而成，保存時(shí)間5年，應(yīng)用時(shí)加適量生理鹽水或0、1%枸櫞酸納溶液溶解。

2、紅細(xì)胞

（1)濃縮紅細(xì)胞：新鮮全血經(jīng)離心或沉淀移去血漿后的剩余部分，適用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人。

（2)洗滌紅細(xì)胞：洗滌紅細(xì)胞是用生理鹽水反復(fù)洗滌3—4次除去全血中80%以上的白細(xì)胞和99%以上的血漿，血漿蛋白殘存率<1%；保留了至少70%的紅細(xì)胞，用于免疫性溶血性貧血的病人。

（3)紅細(xì)胞懸液：提取血漿后的紅細(xì)胞加入等量紅細(xì)胞保養(yǎng)液制成，使用于戰(zhàn)地救護(hù)和中小手術(shù)者使用。

3、白細(xì)胞濃縮懸液新鮮全血經(jīng)離心后取其白膜層的白細(xì)胞，4℃保存，48小時(shí)內(nèi)有效，用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。

4、血小板濃縮懸液：全血離心所得，22℃保存，24小時(shí)內(nèi)有效，

用于血小板減少或功能障礙性出血的餓病人。

5、各種凝血因子：如凝血酶原復(fù)合物等，適用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。

（三)其他血液制品

1、白蛋白提高機(jī)體血漿蛋白和膠體滲透壓，用于低蛋白血癥。

2、纖維蛋白適用于纖維蛋白缺乏癥，彌散性血管內(nèi)凝血者。（DIC)

3、抗血友病球蛋白濃縮劑適用于血友病人。

血型相容性檢查

（一)血型

1、ABO血型系統(tǒng) ABO血型系統(tǒng)是根據(jù)紅細(xì)胞膜是否存在凝集原A與凝集原B而將血液分為A、B、O、AB、四種血型。

2、Rh血型系統(tǒng) 人類的紅細(xì)胞含AB抗原外，還有C、c、D、d、E、e六種抗原。Rh血型是以D抗原存在與否來表示Rh陽(yáng)性或陰性。漢族人中99%的人為Rh陽(yáng)性，Rh陰性者不足1%。

（二)交叉相容配血實(shí)驗(yàn)

1)直接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)，用受血者血清和供血者紅細(xì)胞交叉配合。用來檢查受血者血清中有無破壞供血者紅細(xì)胞的抗體。

2)間接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)，用供血者血清和受血者紅細(xì)胞交叉配合。用來檢查輸入血液的血漿中有無破壞受血者紅細(xì)胞的抗體。

三、輸血技術(shù)

（一)輸血前準(zhǔn)備

1、備血--作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

2、取血--根據(jù)輸血醫(yī)囑，憑提血單取血。護(hù)土與血庫(kù)人員共同認(rèn)真做好三查八對(duì)。

三查：血的有效期（采血日期)、、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。

八對(duì)：對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型，血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血量、血液種類。確定無誤后方可提取。

3．回病區(qū)后，須與另一護(hù)士一同按上述要求再次核對(duì)，確定無誤方可輸入。

（二)輸血的途徑、方式和方法

輸血的途徑有靜脈輸血和動(dòng)脈輸血，以前者為最常用。

1、靜脈輸血

靜脈輸血可有兩種方式：直接輸血法與間接輸血法。

直接輸血法 ---簡(jiǎn)介

間接輸血法

（l)密閉式輸血法

【用物準(zhǔn)備】

【實(shí)施步驟】

1. 按靜脈輸液技術(shù)進(jìn)行操作，先輸入少量生理水。

2. 查對(duì) 雙人交叉查對(duì)，確定無誤后，將血袋內(nèi)血液輕輕搖勻。

1) 消毒常規(guī)消毒儲(chǔ)血袋上的塑料管和橡膠套管。

2) 插針、從生理鹽水瓶塞上拔出輸血器針頭，插入輸血袋。

3) 調(diào)速、觀察、20滴/分，觀察10分種，一般成人40—60滴，兒童酌減。

4) 對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，說明有關(guān)注意事項(xiàng)。

5) 輸血過程中，嚴(yán)密觀察，巡視患者

觀察的內(nèi)容：局部情況，全身反應(yīng)。

6) 輸入鹽水、力求將輸液管內(nèi)的血液輸完。

7) 其余的同密閉式輸液術(shù)。

（三)輸血的注意事項(xiàng)

1) 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和技術(shù)操作規(guī)程。

采集配血標(biāo)本，要求每人每次為一位病人采集。

2)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保輸血治療準(zhǔn)確無誤。

取血時(shí)和輸血前須由兩名專業(yè)技術(shù)人員按要求查對(duì)，并檢查血液質(zhì)量。

3)防血液凝集或溶血、變質(zhì)

①血液從血庫(kù)取出后，勿劇烈震動(dòng)，以免紅細(xì)胞大量破裂而引起溶血。

②庫(kù)血不能加溫，以免血漿蛋白凝固而引起反應(yīng)。

③血液內(nèi)不得加入其他藥，如鈣劑、酸堿性藥物高滲低滲溶液，

④血液自血庫(kù)取出后應(yīng)在30分內(nèi)輸入，避免久放血液變質(zhì)或污染。

4)輸血前后及輸注兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，間隔輸入少量生理鹽水，前者避免浪費(fèi)血液，后者以防兩個(gè)供血者的血液發(fā)生凝集反應(yīng)，并須避免與其它溶液相混，如復(fù)方氯化鈉溶液內(nèi)含鈣劑，可致血液凝固。

5)輸血中密切觀察病人做到早期發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

七、 自體輸血

指采集病人體內(nèi)血液或于術(shù)中收集自體失血再回輸給同一病人的方法。

自體輸血有哪幾種方法?

自體輸血有三種方法：

(1)術(shù)前自體輸血：術(shù)前一定時(shí)間采集病人自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。

(2)急性血液稀釋（AHD)：一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟前，抽取病人一定量的自體血儲(chǔ)存，同時(shí)輸入膠、晶體液補(bǔ)充血容量，使血液適度稀釋，血紅蛋白降低，手術(shù)出血時(shí)血液的有形成分丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及病人情況將自體血回輸給病人。

(3)血液回收：血液回收自體輸血是指用血液回收裝置，將病人體腔積血、手術(shù)中失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行處理，然后回輸給病人。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的余血應(yīng)盡可能回輸給病人。

自體輸血的優(yōu)點(diǎn)

1、減少血源不足的需求

2、加速紅細(xì)胞的生成

3、消除疾病傳播的危險(xiǎn)

4、外源性抗原抗體發(fā)生免疫反應(yīng)的危險(xiǎn)是最小

5、解決罕見血型血的來源

6、節(jié)約資金安全、經(jīng)濟(jì)、緩解血源緊張

四、輸血反應(yīng)與防治措施

輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的病狀和體征。主要有四個(gè)：

（－)發(fā)熱反應(yīng)

是輸血中最常見的反應(yīng)。

【原因】

（1)血液、貯血器或輸血器被致熱原污染。常見的致熱原有死菌或細(xì)菌產(chǎn)物。

（2)操作時(shí)違反無菌原則，造成輸血各環(huán)節(jié)不同程度的污染。

（3)經(jīng)多次輸血后，在受血者血液中產(chǎn)生了白細(xì)胞凝集素和血小板凝集素，（白細(xì)胞抗體和血小板抗體)。當(dāng)再次輸血時(shí)，對(duì)所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

［癥狀］輸血過程中，或輸血后 1一2小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、，體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不等，并伴有頭痛、惡心、嘔吐。輕者癥狀持續(xù)l一2小時(shí)即可緩解，體溫逐漸下降至正常。

【防治方法】

處理（1)反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；若癥狀繼續(xù)發(fā)展，

重者應(yīng)立即停止輸血，將輸血器、剩余血一同送往化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。

（2)密切觀察生命體征

（3)對(duì)癥處理，畏寒、發(fā)冷時(shí)應(yīng)保暖，給予熱飲料；高熱超過39C時(shí)給予物理降溫。

（4)抗過敏藥物的應(yīng)用，按醫(yī)囑給異丙嗪、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。

預(yù)防：嚴(yán)格管理血庫(kù)的保養(yǎng)液和輸血用具，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行輸血，盡量使用一次性輸血器，采用密閉式輸血方法，減少污染機(jī)會(huì)。

（二)過敏反應(yīng)

是輸血中較常見的反應(yīng)。

【原因】

（1)輸入血液中含致敏的物質(zhì)。如獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前服用過可致敏的食物或藥物。

（2)獻(xiàn)血者的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者，一旦與相應(yīng)抗原接觸，即發(fā)生過敏反應(yīng)。

（3)多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生了過敏性抗體，再次輸血時(shí)，抗原抗體相結(jié)合而發(fā)生過敏反應(yīng)。

【癥狀】大多數(shù)病人在輸血將要完畢時(shí)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)輕重不一，往往癥狀出現(xiàn)得越早，反應(yīng)表現(xiàn)越嚴(yán)重。

（1)輕度反應(yīng)，輸血后出現(xiàn)皮膚搔癢、尊麻疹。

（2)中度反應(yīng)，出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)以眼瞼、口唇高度水腫為甚，還可發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難，支氣管痙攣，雙肺可聞及哮鳴音，大小便失禁。

（3)嚴(yán)重反應(yīng)可發(fā)生過敏性休克。

目前認(rèn)為過敏反應(yīng)的主要原因之一是多次輸血使缺乏IgA的受血者產(chǎn)生同種異型抗IgA抗體，屬免疫球蛋白G（IgG)，它與相應(yīng)的免疫球蛋白抗原IgA

結(jié)合后，發(fā)生速發(fā)超敏反應(yīng)。

【防治方法】

處理：按反應(yīng)程度給予對(duì)癥處理，

（1)輕者減慢滴數(shù)繼續(xù)觀察，給以抗過敏藥物、激素。

（2)嚴(yán)重者立即停止輸血支氣管痙攣者皮下注射1：1000腎上

腺素0.5～lml呼吸困難者吸氧；喉頭水腫者行氣管切開；循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。

預(yù)防：（1)勿選用有過敏史的獻(xiàn)血者。

（2)獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。不宜吃高蛋白和高脂肪飲食

（3)對(duì)有過敏史的受血者輸血前應(yīng)注射抗過敏藥物。

（三)溶血反應(yīng)

可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。

1．血管內(nèi)溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。在受血者循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)輸入的紅細(xì)胞被破壞，釋放出游離血紅蛋白到血漿中而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列反應(yīng)。

【原因】

（1)輸入異型血，多由于ABO血型不相容引起。

（2)輸入變質(zhì)血，輸血前紅細(xì)胞已變質(zhì)溶解。

（3)血中加入高滲或低滲溶液或能影響血液pH變化的藥物，致使紅細(xì)胞大量遭破壞所致。

（4)Rh因子所致溶血

人類RBC除含A.B 凝集原外，還有另一種凝集原稱Rh因子，通常以D抗原存在與否表示Rh陽(yáng)性或陰性。某人紅細(xì)胞上有D抗原者稱Rh陽(yáng)性。我國(guó)人口99%為陽(yáng)性，當(dāng)Rh陰性者接受Rh陽(yáng)性血液后，其血清中產(chǎn)生抗體，當(dāng)再次接受Rh陽(yáng)性血液者即發(fā)生溶血。

【癥狀】典型的癥狀在輸血10～20ml后出現(xiàn)，隨著輸入血量的增加而加重。

開始階段頭部脹痛、面部潮紅、惡心、嘔吐、心前區(qū)壓迫感，四肢麻木、腰背劇痛。

中間階段，血紅蛋白尿。同時(shí)伴以寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降。

最后階段，腎小管阻塞，導(dǎo)致腎小管阻塞的原因有2

a大量溶解的血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)而變成晶體，致使腎小管阻塞；

b另外由于抗原、抗體的相互作用，血紅蛋白的分解產(chǎn)物引起腎小管內(nèi)皮缺血缺氧而壞死脫落，也可阻塞腎小管。

病人會(huì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀；表現(xiàn)為少尿或無尿，尿內(nèi)出現(xiàn)管型和蛋白，尿素氮滯留，高血鉀癥和酸中毒，嚴(yán)重者因尿毒癥而致死。

【防治方法】

處理：

（1) 立即停止輸血，

（2)建立或維持靜脈補(bǔ)液通道（用NS)，以備搶救時(shí)靜脈給藥。（升壓

利尿、血管擴(kuò)張)給病人吸氧，通知醫(yī)生。

（3)保留余血，將剩余血并采集病人血標(biāo)本送檢。

（4)保護(hù)腎臟，為解除腎血管痙攣，可用雙側(cè)腰封或腎區(qū)熱敷。

（5)堿化尿液，口服或靜脈注射碳酸氫鈉，增加血紅蛋白在尿液中的溶

解度，減少沉積，避免腎小管阻塞。

（6)嚴(yán)密觀察病人生命體征，以防休克發(fā)生。

（7)對(duì)尿少、尿閉者，可按急性腎功能衰竭處理；嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入量，

糾正水電解質(zhì)紊亂，防止血鉀升高，必要時(shí)行透析療法。

預(yù)防：

1)作好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

2)嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則和查對(duì)制度。

（四)與大量快速輸血有關(guān)的反應(yīng)

1、心臟負(fù)荷過重

2、出血傾向

原因

（1)因庫(kù)存血中的血小板、凝血因子V、八因子存活率低。由于血小板減少、凝血因子減少、血鈣降低，纖維蛋白溶解酶易被激活，易引起手術(shù)區(qū)域異常滲血、靜脈穿刺點(diǎn)出血、皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。

（2)輸血后引起出血傾向的原因比較復(fù)雜，也可由于隨著大量輸血而輸入過多的枸櫞酸鈉溶液到人體，而引起凝血障礙。

3、構(gòu)緣酸中毒、低血鈣 正常情況下緩慢輸血，枸櫞酸在肝臟內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉。但肝腎功能不良、機(jī)體代謝障礙、低溫、休克情況下，或大量快速輸血時(shí)（每分鐘輸入100ml以上)，可造成枸櫞酸的積聚，尚未氧化即和血中鈣離子結(jié)合導(dǎo)致血鈣下降。凝血功能障礙，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良和心肌收縮無力等。病人表現(xiàn)為低血鈣、手足抽搐，血壓下降，心率緩慢，心室纖維顫動(dòng)，甚至發(fā)生心跳停止。

4、酸堿失衡枸櫞酸鈉庫(kù)存血保存時(shí)間越長(zhǎng)、血液成分變化越大。血鉀升高、PH值變低、酸性增加。

5、體溫過低大量輸入庫(kù)存冷血，可使體溫下降至30”C以下。

冷血可引起心室纖顫、心排出量減少、甚至心臟驟停；冷血能使血管收縮，降低組織灌注；低溫又能干擾枸櫞酸及乳酸代謝，可使凝血功能障礙、滲血增加，故大量輸入庫(kù)存冷血引起的低溫對(duì)病人不利。

（五)其他反應(yīng)

1、空氣栓塞

2、血管栓塞

3、輸血傳播的疾病遠(yuǎn)期觀察還可以有因輸血傳染的疾病。

（1)乙型肝炎

（2)瘧疾

（3)梅毒、艾滋病

小結(jié)：

本次課我們學(xué)習(xí)了