| 后盆腔器清除術(shù) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| ( 關(guān)鍵詞：外陰癌；陰道癌；宮頸癌 ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
后盆腔器清除術(shù) 后盆腔器清除術(shù)（exenteration of posterior pelvis)
[適應(yīng)證] 凡婦科晚期癌瘤犯及直腸、陰道，無法保留直腸，且陰道旁、宮旁組織受累未達盆壁，患者全身情況好、心理素質(zhì)好，能承受大手術(shù)者。 [麻醉方法] 與廣泛全宮加全陰道切除術(shù)同。 [術(shù)前準備] 1.術(shù)前2～3天開始半流飲食。 2.術(shù)前5天口服腸道抗生素藥物。 3.術(shù)前24小時口服瀉藥。 4.m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/術(shù)前晚上及手術(shù)當天清潔灌腸。 [手術(shù)時機] 通過婦檢、影像學(xué)（b超、ct或mri)、鋇灌腸或結(jié)腸纖維鏡檢等確定病變范圍，腫瘤局限盆腔，無侵犯盆骨。 [手術(shù)范圍] 1.廣泛全宮、全陰道（或保留陰道前壁)、直腸（或保留肛門)切除術(shù)（圖1)。 2.在下腹壁人工肛門形成術(shù)（圖2)。 [手術(shù)步驟及操作要點] 1.體位 人字體位，或先仰臥，腹部組手術(shù)結(jié)束后，采用截石位。 2.腹部切口 中下腹正中切口，長度以能充分暴露術(shù)野為度。 3.探查 了解盆腔情況，確定手術(shù)的可能性。 4.廣泛全宮切除 見廣泛性子宮切除術(shù)。 5.分離乙狀結(jié)腸系膜 向恥聯(lián)方向牽拉子宮，剪開乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜根部（圖3)，暴露左側(cè)輸尿管（圖4)，再剪開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜根部（圖5)，結(jié)扎直腸上動靜脈（圖6)，注意觀察直腸上動脈分支與動脈網(wǎng)的情況，按供血情況選擇乙狀結(jié)腸造瘺口的腸段（圖7)。 6.分離直腸 切開直腸旁盆側(cè)腹膜，分離直腸旁疏松組織，緊貼骶前凹向直腸方向鈍性分離直腸后壁疏松組織（圖8)，直至骶尾骨處（肛提肌平面)（圖9)，使直腸后壁完全游離。分離時注意勿損傷骶前靜脈叢，否則出血不易控制。 7.切斷直腸側(cè)韌帶 直腸后壁充分游離后將直腸向上、向一側(cè)牽拉，顯露一側(cè)直腸側(cè)韌帶、宮骶韌帶和陰道旁組織，均予鉗夾、切斷、殘端縫扎，直至直腸幾乎完全游離（圖10)。 8.切斷乙狀結(jié)腸 用兩把有齒鉗夾住乙狀結(jié)腸直腸上部，在兩鉗之間切斷（圖11)，并用膠袋包扎兩斷端切口（圖12)。 9.陰道后壁或陰道部分切除 如腫瘤局限于陰道后壁中上段或陰道直腸膈間，可保留部分陰道前壁或后壁，切除范圍根據(jù)浸潤的部位和長度而決定。如需全陰道切除或陰道后壁全部切除者，則需會陰部手術(shù)組配合進行。 10.乙狀結(jié)腸造口 如需切除全部直腸或殘留直腸段與乙狀結(jié)腸不能吻合時，在原皮膚切口外側(cè)，左髂前上棘與臍聯(lián)線中點或外1/3上方，腹直肌鞘外緣，做直徑約3cm的圓形切口，切去皮膚及皮下組織，腹外斜肌腱膜作十字形切開，撐開腹橫肌、腹內(nèi)斜肌，切開腹膜，以能伸入兩指為度（圖13)。將結(jié)腸近端（造瘺口)從左下腹壁圓形切口拉出約3～5cm（圖14)。 11.造瘺口縫合 將外置乙狀結(jié)腸壁基底部分別與腹膜、腹外斜肌腱膜間斷縫合，再將腸壁粘膜與皮膚縫合（圖15)�？p線結(jié)扎處加一圈碘仿紗固定，用凡士林紗及棉墊覆蓋瘺口表面。 12.固定造瘺內(nèi)口結(jié)腸壁 自腹腔將造瘺內(nèi)口腹膜與結(jié)腸壁間斷縫合、固定。以防造瘺口的回縮或脫出（圖16)。修補左側(cè)結(jié)腸旁溝和腸系膜根部后腹膜。 13.會陰部手術(shù) 通常在腹部手術(shù)組將直腸、陰道大部分游離時，即開始會陰手術(shù)。 14.會陰切口 在陰道口和肛門周圍作一梭形切口（圖17)。將一條紗布塞入肛門內(nèi)，肛周用粗線荷包縫合（圖18)。 15.處理肛周及陰道旁 用電刀沿會陰切口向皮下深切，在肛管外側(cè)切斷、結(jié)扎下痔血管（圖19)。切斷肛尾韌帶（圖20)，進入骶前間隙，術(shù)者用手指插入骶前間隙，向前、向外分離切斷及縫扎肛提�。▓D21)。分離肛提肌時，盡可能遠離直腸予以切斷。繼之向上分離坐骨海綿體肌，予以切斷、縫扎止血（圖22)。 16.分離直腸后壁 用手指沿直腸后壁向上鈍性分離，貫通至盆底部（圖23)。 17.處理陰道旁組織 方法與廣泛全宮加全陰道切除術(shù)m.gydjdsj.org.cn的廣泛全宮+全陰道切除相同。將乙狀結(jié)腸、直腸、肛門及子宮附件全部游離后，從陰道拉出。 18.縫合 盆底、會陰、陰道缺損較大，應(yīng)認真止血，間斷縫合周圍組織，盡量縮小創(chuàng)面。并盡量將會陰皮膚間斷縫合。盆底缺損部用凡士林紗和碘仿紗堵塞以壓迫止血并在其間置膠管引流（圖25)。外用大棉墊、丁字帶固定。方法見廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。 [特殊情況的處理] 直腸部分切除術(shù)：如腫瘤侵犯限于直腸陰道隔中上段，可在保證徹底切除的前提下，保留直腸下段，并盡量使之與乙狀結(jié)腸斷端吻合。 1.切斷直腸 將充分游離的直腸下段，在肛提肌平面上（距病變2～3cm以上)鉗夾、切斷（圖26)。取出已切出的腸管和子宮附件，大量鹽水沖洗盆腔，準備端-端吻合。 2.直腸-乙狀結(jié)腸端-端吻合 在直腸、乙狀結(jié)腸兩側(cè)漿肌層各縫一針，作牽引標志之用（圖27)。先將吻合口后壁外層漿肌層間斷縫合（圖28)，繼而進行后壁內(nèi)層間斷縫合（圖29)。轉(zhuǎn)角后前壁內(nèi)層內(nèi)翻縫合，注意兩側(cè)角粘膜確實翻入。最后縫合前壁漿肌層（圖30)。 3.縫合后腹膜 直、乙結(jié)腸吻合后，縫合后腹膜，結(jié)束手術(shù)（圖31)。 如直腸、乙狀結(jié)腸不能吻合，可將直腸殘端消毒后，用可吸收線分兩層包埋縫合殘端，留置直腸下端和肛門，關(guān)閉盆腹膜。 [術(shù)后護理] 胃腸減壓，至腸鳴音恢復(fù)或造瘺口排氣。余見廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。 [術(shù)后并發(fā)癥及處理] 見廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。 |
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